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HMO frente a PPO: conociendo la diferencia en los planes de atención médica

HMO frente a PPO: conociendo la diferencia en los planes de atención médicaEmpresa

Elegir el plan de seguro médico adecuado para usted y su familia es una tarea abrumadora. Con el costo creciente de la atención médica, puede ser difícil encontrar un equilibrio entre encontrar un plan asequible y un plan que brinde la mejor atención posible. El primer paso para decidir es comprender cómo funciona cada plan. En este artículo, comparamos dos tipos populares de planes, HMO y PPO, y analizamos las características de cada uno.





¿Qué es una HMO?

UnHMO, que es la abreviatura de Organización para el mantenimiento de la salud, es un tipo de plan de salud que generalmente utiliza médicos de atención primaria (PCP) para ayudar a coordinar la atención de sus pacientes. Utilizan una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Cuando elige un plan HMO, elige un PCP de su red. Su PCP generalmente coordina sus servicios médicos necesarios, brinda referencias para pruebas y visitas a especialistas de la red y, por lo general, recibe informes y resultados de pruebas. Por lo general, no cubren la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia.



¿Qué es una PPO?

Un PPO, que significa Organización de Proveedores Preferidos, es un tipo de plan de salud que también tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica; sin embargo, ofrecen más flexibilidad a la hora de buscar atención. Pagan la atención de algunos servicios de atención médica fuera de la red, pero generalmente lo hacen a una tarifa más baja y la persona asegurada puede ser responsable de una parte del costo total. Por lo general, no necesita una derivación para ver a un especialista.

HMO vs. PPO: ¿Cuál es la diferencia?

Además de las diferencias dentro y fuera de la red asociadas con las HMO y PPO, existen diferentes características asociadas con las compañías de seguros de salud individuales. A continuación, se comparan algunas características.

Las PPO tienen redes más amplias de proveedores

Tanto las HMO como las PPO tienen una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Los costos que paga de su bolsillo son menores cuando utiliza proveedores médicos de esta red.



Por lo general, las HMO requieren que elija un proveedor de atención primaria del directorio de la red. A menudo, este es el mayor inconveniente del plan: que a menudo está limitado a la cantidad de proveedores. Además, por lo general, deberá consultar a un PCP antes de consultar a especialistas. Una excepción común a los requisitos de derivación es la atención ginecológica / obstétrica. No necesita una remisión para ver a estos médicos, pero aún deben estar dentro de su red de proveedores.

Los planes PPO tienen menos restricciones en su red de proveedores. Tiene mayor flexibilidad y las redes PPO suelen ser más grandes que las HMO. Muchos no requieren que elija un médico de atención primaria cuando se inscribe en el plan, y sí pagan por algunos atención fuera de la red , generalmente con una tasa de copago o coseguro más alta. Por lo general, existen niveles de proveedores, donde el nivel 1 son sus proveedores dentro de la red, el nivel 2 se paga a una cantidad menor (y con costos de consumo más altos) y el nivel 3 se paga a la tarifa más baja (y con los costos de consumidor más altos).

Las HMO tienen costos de bolsillo más bajos

Al determinar el costo total de su seguro médico, debe incluir los gastos de bolsillo. Estos incluyen primas, deducibles, coseguro y copagos.



Prima

A prima es una cantidad fija que paga por mes para tener seguro médico independientemente de si lo usa ese mes. Los planes con primas bajas suelen tener deducibles más altos y viceversa. Si tiene seguro médico a través de su empleador, es probable que esta cantidad se deduzca de su cheque de pago y se pague al proveedor del seguro.

Las HMO tienden a tener primas más bajas que las PPO, pero la diferencia puede no ser significativa.

Deducible

Deducibles anuales son cuánto debe gastar de su bolsillo en gastos de atención médica cubiertos antes de que la compañía de seguros pague las reclamaciones. Es posible que tenga deducibles separados para la parte médica y la parte de prescripción de su plan. Los deducibles pueden estar en una parte del plan, como hospitalización o recetas médicas, que deben satisfacerse antes de pagar cualquier reclamo.



Los HMO suelen tener deducibles más bajos que otros tipos de planes, incluidos los PPO. Algunas HMO no tienen deducibles.

Coaseguro

Coaseguro es un porcentaje de los costos de atención médica que usted es responsable de pagar después de haber alcanzado su deducible. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% y recibe una factura del médico por $ 1,000, usted es responsable de $ 200 y la compañía de seguros pagará el resto.



Las HMO generalmente no tienen coseguro.

Copago

Un copago o copago , es una cantidad fija de dinero que paga cuando ve a un médico o obtiene una receta; a menudo varía según el servicio de salud. Por ejemplo, cuando visite a su médico de atención primaria, su copago podría ser de $ 20; $ 40 por un especialista; o $ 250 por una visita a la sala de emergencias. Los copagos de medicamentos recetados generalmente se escalonan según los medicamentos genéricos y de marca.



Las HMO generalmente requieren copagos para la atención no preventiva y las PPO requieren copagos para la mayoría de los servicios. Nota: Los copagos no se aplican al deducible anual.

Desembolso máximo

Además, debe conocer las desembolso máximo . Si alcanza esta cantidad en un año, la compañía de seguros paga sus servicios cubiertos al 100% por el resto de ese año calendario.



Todos los planes de mercado tienen límites de desembolso personal. Para 2020 , el límite de desembolso personal es de $ 8,150 para individuos y $ 16,300 para familias.

Resumen: HMO frente a PPO
HMO PPO
Costo Las primas se basan en una variedad de factores, como el lugar donde vive, su edad y si tiene un plan familiar. En general, las primas de los HMO son más bajas que las de otros planes (como los PPO) que le brindan más flexibilidad. Además, es posible que pague menos por deducibles, copagos y recetas con HMO. Las primas de las PPO son más altas que las de las HMO. Por lo general, también paga más por los costos que paga de su bolsillo, como deducibles y copagos.
La red Debe permanecer dentro de los proveedores de la red para ahorrar costos. Tiene la flexibilidad de salir de la red y aún así obtener algunos costos de atención médica cubiertos.
Referencias Necesitará una remisión para ver a cualquier médico que no sea su médico de atención primaria. No necesita remisiones para ver a otros médicos / especialistas.

Y la HMO mejor que el PPO?

Con base en la flexibilidad de los PPO, muchas personas eligen este tipo de plan. Cuarenta y cuatro por ciento de los empleados inscritos en una PPO y 19% inscritos en una HMO, según el Encuesta de salud para empleadores 2019 . Pero la mejor pregunta es, ¿qué tipo de plan es mejor para mí? Tanto los PPO como los HMO tienen ventajas y desventajas. El que sea mejor para usted depende de usted y de las necesidades de atención médica de su familia.

Generalmente, una HMO puede tener sentido si los costos más bajos son lo más importante y no le importa usar un PCP para administrar su atención. Sin embargo, primero debe revisar los servicios de red del plan, ya que algunos podrían ser bastante limitados. Una PPO puede ser mejor si ya tiene un médico o un equipo médico que desea conservar, pero que no pertenece a la red de su plan.

Las preguntas que debe hacer al considerar un plan HMO incluyen:

  • ¿Están mis médicos en la red HMO? Si no es así, ¿estoy dispuesto a cambiar de proveedor?
  • ¿Cuál es el costo de las primas mensuales?
  • ¿Cuáles son los costos de copago?
  • ¿Con qué frecuencia vamos mi familia y yo al médico? En un año típico, ¿cuáles serían mis gastos?
  • ¿Alguien de mi familia tiene problemas de salud graves o necesita atención médica extensa?
  • ¿Estoy dispuesto a obtener referencias cuando vea a un proveedor médico además de mi PCP?

Las preguntas que debe hacer al considerar un plan PPO incluyen:

  • ¿Están mis médicos en la red del plan? Si no es así, ¿estoy dispuesto a pagar un coseguro más alto?
  • ¿Existe un deducible para la atención fuera de la red?
  • ¿Cuál es el costo de las primas mensuales?
  • ¿Cuánto costaría una visita típica al médico, según la tasa de coseguro?
  • ¿Puedo calcular mis gastos de bolsillo anuales?
  • ¿Hay alguien en mi familia que tenga una condición médica mejor atendida por proveedores médicos fuera del Nivel 1 o que no pudimos ver si estábamos inscritos en una HMO?

¿Qué es más caro: HMO vs. PPO?

Normalmente, las HMO tienen primas mensuales más bajas que las PPO, pero la diferencia no siempre es significativa. La siguiente tabla proporciona una comparación de las primas mensuales y anuales promedio para el seguro médico ofrecido por el empleador en 2019, de acuerdo con la Encuesta de atención médica para empleadores de Kaiser Permanente para 2019 .

HMO PPO
Prima mensual (simple) $603 $640
Prima mensual (familia) $1,725 $1,807
Prima anual (única) $7,238 $7,675
Prima anual (familia) $20,697 $21,683

El cuadro se basa en un promedio nacional y no incluye las contribuciones de su empleador. Su deducción de nómina real podría ser significativamente diferente para cada tipo de plan. Su departamento de Recursos Humanos puede proporcionarle cifras basadas en los planes ofrecidos y las contribuciones de la empresa.

Tanto Medicare como la mayoría de las compañías de seguros ofrecen HMO y PPO. Si consulta a un proveedor médico no tradicional, verifique si el plan cubre estos servicios. Los proveedores médicos no tradicionales incluyen quiroprácticos, acupunturistas, reflexólogos y masajistas. Observe detenidamente las exclusiones y calcule los costos de atención médica durante un año típico para ayudar a determinar cuál es el mejor para usted.

¿Listo para inscribirte?

Si no tiene seguro a través de su empleador, debe comenzar en healthcare.gov y vea qué opciones están disponibles en su área, explica Matt Woodley, el fundador de creditinformative.com . Allí, puede comparar opciones, incluidas HMO, PPO, EPO [Organizaciones de proveedores exclusivos] y planes POS [Punto de servicio]. Debe revisar el resumen de beneficios de cada plan y compararlo con sus necesidades médicas y las de su familia. Para aquellos con redes, puede verificar que su médico de cabecera esté en la lista y, de lo contrario, eliminar ese plan si no desea cambiar de médico.

Independientemente del tipo de plan que elija, antes de pagar una receta, consulte SingleCare para conocer los precios locales y un cupón. Cuando usa SingleCare, sus medicamentos pueden ser más bajo de lo que pagaría con el seguro .