¿Qué es un desembolso máximo?

Definición de atención médica de la empresa

El seguro médico es complicado, con una variedad de términos confusos que pueden ser difíciles de entender. Pero conocer y comprender los detalles de su plan de seguro médico puede ser de gran ayuda, especialmente cuando se trata de ahorrar dinero. Uno de estos detalles importantes es su desembolso máximo.

El desembolso máximo para su plan de seguro médico es el límite anual que usted, como cliente, deberá pagar por los servicios médicos cubiertos. El monto de su desembolso máximo se determina mediante una variedad de factores, incluido el costo del plan y cuántas personas de su familia están cubiertas por su plan.

El concepto de un máximo de desembolso personal puede parecer confusamente similar a otros términos que le lanzan las compañías de seguros, como coseguro , copago , premium y deducible . Pero las diferencias entre ellos son importantes y pueden afectar tanto su cobertura médica como su billetera.

Esta guía tiene todo lo que necesita saber sobre los pormenores de los desembolsos máximos de su bolsillo.

¿Qué cuenta para el desembolso máximo?

Una vez que gaste lo suficiente en servicios médicos para alcanzar su máximo anual de desembolso personal, su compañía de seguro médico intervendrá para cubrir todas costos cubiertos por el resto del año. Pero, ¿qué costos médicos realmente cuentan para su límite de desembolso personal? En la mayoría de los planes, los gastos máximos de bolsillo incluyen el dinero gastado en otros componentes de su plan de atención médica, como:

• Deducibles
• Coaseguro
• Copagos

El gran costo que no cuenta para el total de sus gastos de bolsillo es su prima mensual. Esto significa que no importa cuánto sea su prima, para mantener activo su seguro médico, deberá seguir pagándolo mensualmente, incluso después de alcanzar su máximo de desembolso personal.

La otra categoría que no cuenta para su desembolso máximo son los servicios de atención médica que no están cubiertos por su plan de seguro, como ciertos proveedores fuera de la red y algunos tratamientos o medicamentos no cubiertos. Costos de desembolso personal por medicamentos recetados que paga por usar SingleCare Los cupones tampoco cuentan para el desembolso máximo, aunque es posible que su proveedor de seguros pueda reembolsarle al final del año de su plan.

Deducible versus máximo de bolsillo

Si piensa que los gastos máximos de bolsillo suenan similares a los deducibles, no se equivoca. Pero son ligeramente diferentes, y esta diferencia es importante para comprender de dónde provienen sus gastos de atención médica.

Ya hemos establecido que un máximo de desembolso personal es donde su póliza de seguro limita la mayor parte de su gasto anual en atención médica. Después de alcanzar este monto fijo, su aseguradora intervendrá y será responsable de otros costos cubiertos durante el resto del año del plan.

Su deducible, por otro lado, es la cantidad de sus servicios de atención médica que debe pagar. en su totalidad antes de que entren en vigor las medidas de participación en los costos de su plan, como el coseguro. En otras palabras, una vez que alcance su deducible, su aseguradora comenzará a ayudarlo a pagar los servicios, pero es probable que aún tenga que pagar algunos de los costos a través de coseguro o copagos. Es decir, hasta que alcance su máximo de desembolso personal. Luego, solo será responsable de pagar su prima mensual, por los servicios que no están cubiertos o por ciertos beneficios fuera de la red.

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¿Qué sucede después de que se alcanza un máximo de desembolso personal?

Ahora que sabe qué es, ¿cómo funcionan los gastos máximos de bolsillo? Los gastos máximos de bolsillo lo protegen de tener que pagar una atención médica costosa o inesperada (como un viaje a la sala de emergencias) al poner un límite a la cantidad que se espera que pague en un año. Cuando su gasto de atención médica para un año del plan cruza la cantidad de dinero designada para su desembolso máximo, su plan de salud paga todos los costos de atención médica adicionales, siempre que esos costos sean servicios que su plan cubra.

Una vez que cumpla con su límite máximo de desembolso personal, ya no tendrá que pagar copagos ni coseguros por la atención dentro de la red. Los ejemplos de atención cubierta pueden incluir una visita a su médico de atención primaria dentro de la red o los costos de una receta cubierta. Pero aún tendrá que pagar por los servicios de salud fuera de la red que normalmente no están cubiertos por su plan.

Algunos planes de seguro ofrecen cobertura limitada para los gastos de atención médica fuera de la red e incluso pueden limitar la cantidad que debe pagar por la atención fuera de la red cada año. Por lo general, este límite será independiente y superior a su límite de desembolso personal dentro de la red. Pero muchos otros planes no tienen un desembolso máximo para los servicios que están fuera de la red, lo que significa que su aseguradora no intervendrá para ayudar a pagar los servicios fuera de la red, sin importar lo caras que sean las facturas médicas. Preste mucha atención a las opciones de cobertura fuera de la red de su plan e intente permanecer dentro de la red cuando sea posible para aprovechar el desembolso máximo de su plan.

¿Todos los planes de seguro médico tienen un desembolso máximo?

Todos los planes de seguro que cumplen con los estándares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) tienen gastos máximos de bolsillo. Para 2020, los gastos máximos de bolsillo para los planes que cumplen con la ACA no pueden ser más de $ 8,150 planes individuales y $ 16,300 para planes familiares . Para muchos planes, el límite de desembolso personal será mucho menor, aunque algunos planes creados antes de la ACA se han protegido con sus propios límites. Puede encontrar más información sobre los planes para los que es elegible en healthcare.gov .

Los máximos de desembolso personal para Seguro médico del estado varían bastante. Para la tarifa tradicional por servicio de Medicare (Medicare Original), no hay límite para la cantidad de dinero que paga por gastos médicos cada año. Si tiene Medicare Original, es posible que pueda reducir sus gastos de bolsillo sustancialmente mediante la compra de un plan Medigap o inscribiéndose en un beneficio público de bajos ingresos como el Programa de Ahorros de Medicare o la Ayuda Adicional para la Parte D de Medicare. Pero los planes Medicare Advantage, que se ofrecen a través de aseguradoras privadas y están aprobados por Medicare, deben seguir las mismas pautas que otros planes que cumplen con la ACA y pueden tener un desembolso máximo más bajo que los planes ACA.

Los gastos de bolsillo para los planes de Medicaid varían de un estado a otro, pero nunca se permite que excedan 5% de los ingresos familiares .

Encontrar ahorros para el cuidado de la salud

Aunque es posible que su plan de seguro médico no cubra todos los costos médicos, existen otras formas de ahorrar . SingleCare ayuda a eliminar la confusión en torno a la acumulación de gastos al ofrecer precios de recetas con descuento. Y aunque muchos medicamentos no cuentan para su desembolso máximo o deducible, los cupones de SingleCare pueden hacer que los medicamentos que necesita sean más asequibles.