HMO vs. EPO vs. PPO: ¿Cuáles son las diferencias?

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La idea detrás del seguro médico es simple: ayuda a cubrir sus costos médicos si tiene una lesión o enfermedad. Pero la realidad del seguro médico en Estados Unidos es un poco más complicada. Hay muchos acrónimos involucrados: HMO vs. EPO vs. PPO vs. POS vs. HSA vs. PCP. Averiguar qué plan de seguro es mejor para usted puede resultar confuso.

Tres tipos comunes de planes de seguro médico son los planes HMO, EPO y PPO. Su decisión se basará en sus ingresos, estilo de vida y empleo, así como en la salud general, las finanzas y las necesidades médicas de su familia.

Lo más importante es evaluar todos los factores antes de elegir un plan, en lugar de pensar que este grupo de cartas es mejor que otro grupo de cartas, dice Vincent Plymell, comisionado asistente de la División de Seguros de Colorado. En términos de elegir entre HMO, EPO y PPO, en los últimos años estos tipos de planes se han vuelto cada vez más similares, por lo que se trata menos del nombre del plan y más de los servicios dentro de ese plan.

HMO vs. EPO vs. PPO

Una organización de mantenimiento de la salud, o HMO , es un tipo de plan de atención médica que le brinda acceso a una red de proveedores, hospitales y proveedores de atención médica en su área. Por lo general, los planes HMO requieren que elija un médico de atención primaria (PCP). Este es su médico, con quien consulta primero sobre cualquier problema de salud. Si necesita servicios de atención médica adicionales, su PCP lo derivará a un especialista dentro de la red de la HMO. Si acude a un médico u hospital fuera de la red, lo más probable es que tenga que pagar de su bolsillo los costos de atención médica que no sean de emergencia.

Una organización proveedora exclusiva, o EPO, es como un HMO en el sentido de que ambos consisten en una red de proveedores e instalaciones de atención médica. Aunque debe elegir un médico de atención primaria con la mayoría de las EPO, no necesita una remisión para tener acceso a un especialista, a diferencia de una HMO. La red de una EPO también puede ser más extensa que una red de HMO. A menos que se trate de una situación de emergencia, las HMO y EPO generalmente requieren que pague todos los costos de cualquier atención fuera de la red.

Con una organización proveedora preferida, o PPO , su plan de seguro médico tiene una red de proveedores e instalaciones de atención médica en su área y en todo el país con el que trabaja y que prefiere que busque. Si acude a estos proveedores, el plan pagará una parte mayor de sus costos. A diferencia de las EPO y HMO, las PPO cubrirán algunos costos fuera de la red siempre que sean por servicios cubiertos. La red de una PPO a menudo incluye proveedores en diferentes estados y, al igual que con una EPO, no necesitará una remisión de un médico de atención primaria para ver a un especialista.

Las HMO ofrecen la menor flexibilidad, pero generalmente tienen los costos mensuales más bajos. Las EPO son un poco más flexibles, pero generalmente cuestan más que las HMO. Las PPO, que ofrecen la mayor flexibilidad, suelen ser las más caras.

¿Cuál es mejor: PPO, EPO o HMO?

Las necesidades de atención médica de cada persona son diferentes. Algunas personas requieren servicios médicos de rutina. Otros tienen recetas que deben surtirse. Y muchas personas están sanas y casi no tienen ninguna necesidad de atención médica. Por eso es imposible decir qué tipo de plan es el mejor. La respuesta varía de una persona a otra, de un estado a otro y de un empleador a otro.

Durante inscripción abierta , deberá hacerse algunas preguntas antes de elegir una póliza:

• ¿Cuáles son mis necesidades de salud y las necesidades de salud de mi familia?
• ¿Qué recetas tomo?
• ¿Qué condiciones tengo?
• ¿Qué problemas de salud esperamos yo o un miembro de mi familia para el próximo año? Piense: cirugía mayor, afrontar un maratón, embarazo, alcanzar un cumpleaños importante, etc.
• ¿Quiero o necesito ver a un proveedor fuera de la red?

Además de estas preguntas de salud, Plymell dice que debe hacer las siguientes preguntas financieras:

• ¿Cuáles son mis necesidades financieras?
• ¿Puedo pagar un deducible más alto a cambio de una prima más baja?
• ¿Prefiero la previsibilidad en los costos de atención médica o prefiero tener primas mensuales más bajas?

Nota: Si obtiene un seguro médico a través de su trabajo, es posible que tenga menos opciones en cuanto al tipo de seguro que obtiene. En cualquier caso, a menudo terminará con una póliza que es más asequible que una comprada individualmente.

Una HMO puede ser mejor si ...

Aquellos que son jóvenes, gozan de buena salud y es poco probable que necesiten atención médica el próximo año a menudo prefieren planes HMO con una prima baja (la cantidad que paga cada mes) y un deducible alto (la cantidad que debe pagar antes de que el seguro ayude a cubrir el resto). Esto ahorra dinero a menos que tenga una lesión o enfermedad, lo cual está bien para los tipos de bajo riesgo, pero no es lo mejor para todos.

Una EPO puede ser mejor si ...

Para aquellos que tienen problemas de salud crónicos y saben que necesitarán ver a especialistas, un plan EPO podría tener más sentido financiero. Elimina la necesidad de canalizar las decisiones de atención médica a través de un médico de atención primaria y, por lo general, tiene más médicos e instalaciones dentro de la red que una HMO.

Una PPO puede ser mejor si ...

Si viaja mucho, especialmente si tiene problemas médicos crónicos, probablemente desee buscar un plan PPO. Los PPO tienen la red nacional más amplia de proveedores de atención médica y cubren algunos costos si elige un proveedor fuera de la red.

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¿Cuál es el plan de salud más económico?

El plan de salud más económico, mensualmente, será el que tenga la prima más baja. Pero eso generalmente significa un deducible alto, por lo que este plan puede volverse costoso muy rápidamente si se enferma o se lesiona. Es por eso que más barato es la palabra incorrecta para usar cuando se trata de seguro médico. En lugar de considerar solo los costos de bolsillo, es importante considerar el valor que obtendrá por su dinero.

Según la Kaiser Family Foundation , la prima de seguro de salud promedio para una persona en los EE. UU. era de $ 7,188 al año. Para las familias, el promedio se estimó en $ 20,576.Los costos del seguro médico pueden variar según el lugar donde viva, pero si es joven y saludable, mayo Será posible encontrar primas mensuales inferiores a $ 100. Sin embargo, es probable que estas no sean buenas políticas. Podría tener que pagar un deducible considerable si se enferma o se lesiona. Sin embargo, por lo general, las primas del seguro médico serán mucho más altas.

Otra consideración son los copagos. Algunas pólizas, en particular las HMO, podrían comenzar a pagar una parte de los costos de cosas como las visitas al médico antes de que haya alcanzado su deducible. Otros no lo harán, particularmente los PPO. Esto significa que el costo de ver a un médico puede oscilar entre $ 10 y $ 200 y más, según el médico y la cobertura de su póliza.

Otra forma de ahorrar dinero es elegir una póliza que incluya coseguro. Estos tipos de pólizas pueden tener primas más bajas. Sin embargo, aún tendrá que pagar una parte de sus costos médicos incluso después de haber alcanzado su deducible. La compañía de seguros pagará un porcentaje (normalmente entre el 75% y el 90%) y usted tendrá que pagar el resto. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio limita la cantidad que puede gastar de su bolsillo en un año determinado con tales pólizas. Para 2020, el desembolso máximo para los planes del Mercado es de $ 8,150 para individuos y $ 16,30 para familias. También puede ser elegible para ACA subsidies eso reducirá los costos del seguro médico según sus ingresos.

Independientemente de la póliza que elija, siempre puede ahorrar en sus recetas con una tarjeta de descuento para recetas de SingleCare.