¿Qué es una HMO?

Definición de atención médica de la empresa

Saber qué plan de seguro médico elegir puede ser una decisión complicada. No solo tiene que sopesar los costos con sus necesidades de salud, sino que a veces los términos y las ofertas son simplemente confusos. En nuestro Serie definida por el cuidado de la salud , intentamos desglosar este complejo lenguaje. Aquí, discutimos el plan de salud conocido como HMO.

¿Qué significa HMO? ¿Qué significa?

HMO es un acrónimo de organización para el mantenimiento de la salud. Es un tipo de plan de seguro médico que requiere que use solo proveedores de atención médica dentro de la red. Estos son médicos (así como otros servicios médicos como laboratorios y hospitales) que tienen un contrato con su plan de seguro. Tú lata Acuda a proveedores fuera de su red para obtener servicios médicos, pero un plan HMO generalmente no cubrirá los costos a menos que sea para atención de emergencia.

Es importante tener en cuenta que si tiene una emergencia médica, debe ir al hospital más cercano, independientemente de si su HMO lo contrata o no. De acuerdo a healthcare.gov , todos los planes deben ayudarlo a pagar la atención de emergencia, independientemente de si va a un médico u hospital dentro de la red de proveedores de la HMO o no.

Las HMO funcionan como los planes de seguro médico tradicionales en que usted:

• pagar una mensualidad prima (una tarifa recurrente para tener seguro médico), y
• tiene que pagar copagos (fije las tarifas que se le cobran por servicios como una visita al médico o radiografías), deducibles (la cantidad que debe pagar anualmente antes de que su seguro médico comience a cubrir los costos) y coseguro (el porcentaje del costo total de la atención paga después de haber alcanzado su deducible).

De acuerdo a healthinsurance.org, Las HMO se han vuelto más populares que muchos otros planes de atención médica en los Estados Unidos desde que entró en vigencia la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) del gobierno federal en 2014. La Oficina del Defensor del Paciente de California señala que casi el 50% de los residentes de California están cubiertos por HMO.

¿Cómo funcionan las HMO?

Cuando selecciona una HMO para su plan de seguro médico, debe elegir un médico de atención primaria (PCP) dentro de la red del plan, quien luego coordina toda su atención médica. (Si el médico que ha estado usando no está en la red de la HMO, es posible que deba elegir uno nuevo). Este médico se ocupará de sus necesidades de atención médica preventiva, como su chequeo anual, vacunas y también algunas consultas médicas de rutina. cuidado.

Si tiene Medicare, puede optar por obtener un plan de seguro tipo HMO a través del programa Medicare Advantage (también conocido como Medicare Parte C), a diferencia de Original Medicare, que no utiliza una red de médicos.

Si necesita ver a un especialista por un problema médico, por ejemplo, es un corredor que se rompió el ligamento cruzado anterior, tendrá que obtener una derivación de su PCP para un proveedor de la red. Si se queda sin una derivación o decide ver a alguien fuera de la red cuando no es una emergencia, es posible que usted sea responsable de todos los costos de la atención que le brinde el médico. Además, las mujeres generalmente pueden acudir a un obstetra / ginecólogo de la red para recibir atención prenatal y de bienestar para la mujer sin una remisión y tener los servicios cubiertos. Pero aún así, para que no se quede atascado por la atención que pensó que estaba cubierta por su plan de seguro médico, es esencial que lea los detalles del plan de su HMO y comprenda exactamente de qué servicios será responsable en caso de que salga de la red.

¿Por qué alguien elegiría una HMO?

Una HMO es una forma relativamente más restrictiva de seguro médico, ya que limita a qué médicos pagará a través del seguro. Si opta por salir de la red, podría quedarse atascado pagando el costo total de esa atención. Pero, en el lado positivo, debido a que está más limitado, generalmente paga menos en primas de seguro médico para los HMO que para otros planes de salud. Eso puede ser una bendición para una persona relativamente joven y saludable que, por lo general, solo accede a la atención médica para atención preventiva, como un chequeo anual. Además de los menores costos de cobertura de salud, Kaiser Permanente señala que algunas de las ventajas de las HMO son:

• Menor costo para medicamentos recetados y
• Tener un médico que conozca sus necesidades médicas y coordine toda su atención.

Cuando el costo es más un factor que la flexibilidad, una HMO podría ser la opción de seguro médico adecuada para usted.

¿Cuál es la diferencia entre una HMO y una PPO?

PPO es otro acrónimo, que significa organización de proveedores preferidos. Los planes PPO se diferencian de los HMO en que le permiten salir de la red para recibir atención sin una remisión y sin tener que pagar el costo total cuando lo hace. Ni siquiera es necesario que seleccione un médico de atención primaria. Si bien ahorrará dinero si se queda con proveedores de la red, una PPO generalmente pagará al menos parte de la atención fuera de la red que reciba. Por ejemplo, su PPO puede pagar el 80% de su factura médica cuando visita a un proveedor de la red (y usted pagará el 20%). Pero cuando salga de la red, es posible que solo cubra el 60% del costo, lo que le permite pagar el costo del 40%. Un PPO es una opción atractiva para las personas a las que les gusta su equipo de médicos y no les importa pagar más por la libertad de poder acceder a ellos cuando sea necesario. Si tiene Medicare, los PPO también están disponibles bajo el programa Medicare Advantage.

Para obtener más información, lea nuestro artículo sobre HMO vs. PPO .