¿Qué es una PPO?

Definición de atención médica de la empresa

Cuando se trata de seguro médico, no faltan los acrónimos y términos desconocidos necesarios para comprender cómo funciona la cobertura médica. ¿Tiene o está considerando inscribirse en una PPO? Descubra qué es, si es la opción adecuada para usted y cómo saber si ya tiene una.

¿Qué es una PPO?

Un PPO es un tipo de plan de seguro médico. Significa organización de proveedores preferidos. Con las PPO, paga menos cuando consulta a un proveedor que está en la red de su compañía de seguros; esa es la parte preferida. Su PPO ya ha negociado una determinada tarifa por los servicios de atención médica que ofrecen estos proveedores de la red.

También puede consultar a muchos proveedores fuera de la red PPO para recibir atención médica. Sin embargo, generalmente pagará más por los servicios médicos y proveedores fuera de la red. Eso se debe a que no existe un acuerdo de tarifas formal negociado entre proveedor fuera de la red y tu plan.

¿Por qué una persona elegiría una PPO en lugar de una HMO?

Los PPO son uno de los tipos de planes de seguro médico más populares debido a su flexibilidad. Con una PPO, puede visitar a cualquier proveedor de atención médica que desee, incluidos los especialistas, sin tener que obtener primero una remisión de un médico de atención primaria (PCP). Eso puede ser útil si no está cerca de un médico que esté en su red de proveedores, como cuando está de viaje, o si ya tiene un equipo de profesionales de la salud con el que se siente cómodo, incluso si están fuera de la red.

Los beneficios de una PPO incluyen la oportunidad de poder elegir al médico y al especialista que desee sin tener que acudir inicialmente a un médico de atención primaria, explica. Yuna Rapoport , MD, MPH, oftalmólogo en Manhattan Eye en la ciudad de Nueva York. Esto coloca al paciente en el asiento del conductor.

PPO vs. HMO

Los PPO no son su única opción, por supuesto. Otro tipo común de plan de seguro médico es un HMO u organización de mantenimiento de la salud. Los planes HMO tienen algunas diferencias clave con respecto a los PPO que pueden afectar su elección de compañía de seguro médico.

Con una HMO, normalmente debe acudir a su PCP para obtener una remisión a fin de consultar a un especialista dentro de la red. Su HMO tampoco cubrirá visitas a proveedores fuera de la red a menos que se trate de una emergencia médica genuina, e incluso entonces, es posible que usted pague parte de la factura.

Sin embargo, el Dr. Rapoport dice que los planes HMO pueden ser valiosos para los pacientes. El beneficio de las HMO es desde una perspectiva basada en sistemas, dice ella. Al mantener una relación cercana con un médico de atención primaria, hay menos visitas innecesarias a especialistas, menos imágenes y menos pruebas de diagnóstico. Los resultados son comparables o mejores que los de una PPO, y el sistema recomienda a los pacientes a todos sus médicos.

Si bien obtener una remisión antes de ver a un especialista puede ser una molestia, también significa que su PCP está involucrado en su salud de una manera que a veces los médicos de un PPO no lo están, lo que lo ayuda a coordinar la atención en consecuencia.

Comparación de costos

Y, por supuesto, no se puede hablar de seguro médico y no mencionar los gastos de bolsillo. Las redes PPO suelen tener mayores primas , copagos , y deducibles anuales que las HMO a cambio de una mayor flexibilidad. Si consulta a un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar el costo por adelantado y luego presentar una reclamación para un reembolso parcial. Si valora la flexibilidad y no le importa pagar más por ella, una PPO podría ser la opción de atención médica adecuada para usted.

Los costos de atención médica con las redes HMO son generalmente más baratos en general. Tendrá primas y copagos mensuales más bajos a cambio de utilizar un PCP para coordinar su atención médica. Sin embargo, generalmente no puede ver a proveedores fuera de la red con una HMO. Si lo hace, será responsable del costo total.

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Además, podría considerar un plan de salud con deducible alto (HDHP), una organización de proveedores exclusivos (EPO) o un plan de punto de servicio (POS).

¿Cómo sé si tengo una PPO?

¿Se pregunta qué tipo de plan de seguro médico tiene? Por lo general, lo dice en el reverso de su tarjeta de seguro. Es posible que su tarjeta incluso describa cuánto pagará en copagos por las visitas al médico. Una llamada rápida a su proveedor o iniciar sesión en su cuenta en línea también puede proporcionar algo de claridad.

Si aún no tiene un PPO y desea cambiar a uno, deberá hacerlo durante inscripción abierta —Por lo general, pero no siempre, en noviembre o diciembre— a menos que haya tenido un evento de vida calificado . Los eventos calificados incluyenmudarse a un nuevo código postal o condado, casarse o tener un bebé.

Los planes PPO pueden estar disponibles a través de su empleador, el mercado de su estado (si lo hay) o el mercado federal. El mejor lugar para comenzar con esta opción es healthcare.gov.

Medicare también ofrece un Opción PPO (entre HMO y otras opciones) bajo Medicare Advantage (Parte C) si tiene 65 años o más y es elegible. Algo a tener en cuenta al considerar un plan PPO es que cuentas de ahorro para la salud (HSA) y cuentas de ahorro flexibles (FSA) , junto con cosas como su tarjeta SingleCare, también pueden ayudar a reducir los costos de su atención médica y recetas.