HDHP vs. PPO: ¿Cuál es la diferencia?

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Elegir el mejor plan de atención médica para usted puede ser un proceso complicado. Es posible que tenga más preguntas que respuestas después de revisar sus beneficios de salud al comenzar un nuevo trabajo o durante la inscripción abierta.

Los planes de salud con deducibles altos (HDHP) y los planes de organizaciones de proveedores preferidos (PPO) son dos opciones comunes que ofrecen los empleadores para el seguro de salud. Uno de estos planes no siempre es necesariamente mejor que el otro. Cuando se trata de elegir entre un plan HDHP o un plan PPO, la respuesta para el mejor plan varía según la persona. Incluso puede variar de un año a otro para una persona en función de sus circunstancias.

Comparar la cobertura y los costos de HDHP y PPO puede ayudarlo a hacer una mejor selección.

HDHP frente a PPO

Un plan de deducible alto es un tipo de seguro médico con deducibles más altos pero primas más bajas. Pagará menos dinero cada mes, pero tendrá más gastos de bolsillo para gastos médicos antes de que comience la cobertura del seguro.

A organización proveedora preferida (PPO) es un tipo de plan con deducibles más bajos pero primas mensuales más altas. Pagará más dinero cada mes, pero tendrá menores costos de desembolso personal por los servicios médicos y es posible que pueda acceder a una gama más amplia de servicios o proveedores.

Los HDHP generalmente benefician a los consumidores más saludables que no esperan necesitar mucha atención médica durante el año, y las ventajas incluyen primas mensuales más bajas, explica Susan Beaton, ex vicepresidenta de servicios para proveedores, administración de la atención y riesgo en Blue Cross and Blue Shield of Nebraska. .

Una PPO, especialmente una con un deducible bajo, puede ser adecuada para quienes esperan visitas médicas y recetas frecuentes debido a algo como una afección crónica, dice Beaton.

Pros y contras de HDHP con HSA

Un HDHP es útil para aquellos que no anticipan tener muchos gastos médicos durante el año. Por lo general, los HDHP son beneficiosos para las personas más jóvenes, las personas sin familia y las personas que, en general, están sanas. Tenga en cuenta que es posible que no tenga que pagar un copago por las visitas al médico con un plan HDHP hasta que alcance su deducible alto .

Asegúrese de preguntar si su empleador ofrece un HDHP con una cuenta de ahorros para la salud (HSA), advierte Beaton. Cuando elige un HDHP, también puede optar por utilizar una HSA con una contribución del empleador. En ocasiones, las HSA no se ofrecen para los planes PPO patrocinados por el empleador, pero, alternativamente, es posible que pueda utilizar una cuenta de gastos flexible FSA ) con tipos de planes PPO.

Un HSA es una cuenta de ahorros antes de impuestos que se utiliza como método de pago para gastos médicos aprobados. El dinero de esta cuenta de ahorros se transfiere de un año a otro; sin embargo, hay una contribución máxima que difiere entre planes individuales ($ 3,550) y planes familiares ($ 7,100).

Una HSA es especialmente ventajosa porque utiliza dólares antes de impuestos y acumula ganancias libres de impuestos. Las HSA cubren una amplia gama de gastos elegibles, incluidos los servicios médicos, la vista, la atención dental y las recetas. Los fondos de su HSA permanecerán con usted incluso si cambia de plan o cambia de trabajo. También se pueden compartir con su familia.

El uso de HDHP con HSA se está volviendo cada vez más popular , especialmente para los más jóvenes. Si bien una HSA puede parecer un beneficio atractivo, estas cuentas de ahorro pueden incluir cargos por el mantenimiento mensual y el uso de su tarjeta de débito HSA en la farmacia o en el consultorio del médico.

Las HSA también requieren que se mantenga al tanto de sus registros y presente sus recibos para la aprobación de los gastos médicos calificados. Es posible que el administrador de la HSA no pague algunas reclamaciones si no son gastos elegibles. Consulte con el administrador de su HSA antes de realizar compras cuestionables en una farmacia o en otro lugar.

Además, si usa su HSA para gastos no calificados antes de los 65 años, enfrentará impuestos y una multa del 20%, de acuerdo con los cambios en el Ley de Asistencia Asequible (ACA). Algunas personas piensan en una HSA como un fondo de emergencia, pero con estas consideraciones, puede pensar más detenidamente cómo ve una HSA.

Pros y contras de PPO

Las PPO suelen ser mejores para quienes anticipan tener más gastos médicos durante el año. Estos planes suelen ser beneficiosos para las personas mayores, las personas con familias y las personas con problemas de salud que requieren un tratamiento regular.

A medida que envejece, encuentra problemas de salud o mantiene a una familia, una PPO puede comenzar a tener más sentido. Las PPO tienen primas de seguro mensuales más altas, pero pueden ayudarlo a ahorrar a largo plazo si necesita servicios de atención médica con frecuencia. Al invertir más en su seguro médico durante todo el año, puede tener más gastos médicos cubiertos por el seguro.

Los PPO también vienen con ventajas de flexibilidad adicionales. En un plan PPO, tiene la libertad de elegir al médico u hospital de su elección. Incluso si no están en su red, su seguro seguirá ofreciendo cobertura con frecuencia. Con una PPO, puede consultar a un especialista o realizar un procedimiento o prueba sin la aprobación de su médico de atención primaria. Si la flexibilidad en sus opciones de atención médica es importante para usted, un plan PPO puede ser mejor que un HDHP.

¿Qué plan merece la pena?

Ahora revisaremos cómo decide si un plan HDHP o PPO sería mejor para usted. Primero, considere las siguientes preguntas:

• ¿Con qué frecuencia vas al médico?
• ¿Tiene una enfermedad crónica que requiera tratamiento frecuente?
• ¿Con qué frecuencia necesita atención de emergencia?
• ¿Tiene una cirugía planeada próxima?
• ¿Está esperando un bebé este año?
• ¿Apoya también los gastos médicos de su cónyuge o de un hijo?
• ¿Qué importancia tiene la flexibilidad para elegir un médico preferido?
• ¿Qué importancia tiene la flexibilidad para consultar a un especialista?

Si visita con frecuencia al médico, tiene una afección crónica, a menudo busca atención de emergencia, tiene una cirugía planificada, está esperando un bebé, apoya los gastos médicos de varios miembros de la familia o se preocupa por la flexibilidad, un PPO será mejor que un HDHP. Sin embargo, si ninguna o pocas de estas consideraciones le importan, es probable que se adapte mejor a un HDHP.

Nota: Los planes HDHP y PPO no son sus únicas opciones de seguro médico. También hay organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y planes de punto de servicio (POS).

RELACIONADOS: HMO vs. PPO

A continuación, asegúrese de comprender los términos clave asociados con cada uno de estos planes de seguro médico .

• Prima : Cuánto paga cada mes para tener un seguro médico.
• Deducible : Cuánto tiene que pagar por adelantado anualmente por la atención médica. Una vez que alcanza su deducible, comienza la cobertura de seguro médico.
• Límite de gastos de bolsillo : Después de gastar esta cantidad en un año para la atención médica de su bolsillo (sin incluir las primas), su seguro pagará el 100% de los gastos elegibles.
• HSA: Una cuenta de ahorros para la salud antes de impuestos que se puede usar con un HDHP. Las contribuciones a los planes HSA se transfieren anualmente.
• Copago : Una tarifa fija que paga por recetas, chequeos y otros servicios de atención médica.
• Coaseguro : El porcentaje de los costos que paga por los gastos médicos cubiertos después de alcanzar su deducible.

Calculadora HDHP vs PPO

Comprender los términos anteriores puede ayudarlo a navegar por los cálculos de cuánto pagaría por el seguro médico. Cuando decida entre los dos, primero debe estimar sus gastos médicos anuales. Es posible que una persona sana no tenga muchos gastos estimados. Sin embargo, deben considerar la posibilidad de contraer la gripe o sufrir una lesión.

Una vez que calcule sus gastos médicos, sume la prima mensual de cada plan, más sus respectivos límites de desembolso personal. Suponiendo que use un tratamiento dentro de la red, este número será su costo máximo absoluto de bolsillo para el año.

Por ejemplo, un plan PPO puede cobrar un deducible de $ 1,250 con una prima mensual de $ 600. Después de multiplicar la prima mensual por 12 meses ($ 600 x 12) y sumar el deducible para los gastos de bolsillo, esto equivale a un total de $ 8,450 anuales, sin incluir copagos ni coseguro. Sin embargo, el desembolso máximo para planes grupales en 2020 es de $ 8,150 para individuos y $ 16,300 para familias. Sus gastos de bolsillo pueden ser iguales o menores que este límite.

Un HDHP puede cobrar un deducible de $ 3,000 con una prima mensual de $ 400. Después de multiplicar la prima mensual por 12 meses ($ 400 x 12) y sumar el deducible para los gastos de bolsillo, esto equivale a un total de $ 7,800 anuales. En 2020 , los límites de desembolso personal para los HDHP no pueden exceder los $ 6,900 para individuos o $ 13,800 para familias. Por lo tanto, puede esperar que sus gastos de bolsillo sean iguales o menores que el límite de gastos de bolsillo.

En el segundo ejemplo, paga $ 200 menos cada mes en la prima y ahorra $ 900 en costos anuales, sin incluir copagos ni coseguro.

Si descubre que el costo de desembolso personal del HDHP es menor que el de la opción PPO, parece que la elección inteligente sería elegir el HDHP, dice Beaton. Sin embargo, antes de tomar esta decisión, asegúrese de que su presupuesto pueda manejarla. ¿Podrá pagar $ 250 por una visita al consultorio el día de su visita, o $ 800 en la sala de emergencias, etc., hasta que alcance su deducible? Si su presupuesto actual no tiene espacio para cubrir los costos más altos en el momento del servicio, entonces debe pensarlo dos veces antes de elegir el plan HDHP.

Puede tener más sentido a largo plazo elegir un plan PPO con una prima más alta cada mes, pero obtener más cobertura de seguro. Esto es especialmente cierto para aquellos cuyos cálculos muestran que el HDHP costaría más de su bolsillo o para aquellos que no están dispuestos a apostar por que no surjan gastos médicos inesperados durante todo el año.

Otros factores a considerar

La elección de un plan de seguro médico es una decisión altamente individualizada que requiere sopesar muchos factores, que incluyen:

• Tu estado de salud
• La salud de tu familia
• Preferencias de flexibilidad para proveedores de atención médica o especialistas
• Tu situación financiera
• Si puede pagar más por adelantado con primas para obtener más cobertura
• ¿Cuántos fondos de la HSA puede usar?
• El límite de gastos de bolsillo en cada póliza

Si aún necesita ayuda para elegir un plan, consulte a un agente de seguros de salud o al personal de recursos humanos de su empresa. Tiene la oportunidad de ajustar su plan anualmente durante la inscripción abierta o en el caso de cambios de estado de vida. Los eventos de vida que califican incluyen el matrimonio o el divorcio, el nacimiento de un hijo, etc.

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