El papel de los farmacéuticos comunitarios en el tratamiento de la epilepsia
Farmacia estadounidense. 2023;48(1):17-28.
RESUMEN: La epilepsia continúa siendo uno de los trastornos neurológicos más comunes en los Estados Unidos. Este trastorno complejo que afecta al sistema nervioso central se caracteriza por convulsiones recurrentes que no son provocadas por una lesión neurológica o sistémica aguda. En la epilepsia, pueden ocurrir varios tipos diferentes de convulsiones, siendo las convulsiones tónico-clónicas las más comúnmente reconocidas debido a los signos característicos de espasmos y temblores. La epilepsia a menudo requiere tratamiento con medicamentos antiepilépticos, pero el uso de estos medicamentos no está exento de riesgos. Debido a su gran accesibilidad, los farmacéuticos comunitarios pueden iniciar conversaciones con pacientes con epilepsia y sus familiares sobre interacciones medicamentosas, eventos adversos, adherencia a la medicación y posible optimización del tratamiento antiepiléptico.
La epilepsia continúa siendo uno de los trastornos neurológicos más comunes en los Estados Unidos. 1 Aproximadamente 3,4 millones de estadounidenses tenían un diagnóstico activo de epilepsia en 2015. 2 Este trastorno complejo que afecta al sistema nervioso central se caracteriza por convulsiones recurrentes que no son provocadas por una lesión neurológica o sistémica aguda. 3 Una convulsión es “la manifestación clínica de una descarga anormal, excesiva e hipersincrónica de una población de neuronas corticales”. 3 La epilepsia tiene una distribución bimodal, lo que significa que hay un pico en recién nacidos y niños pequeños y un segundo pico en adultos de 65 años o más. 4
En la epilepsia, pueden ocurrir varios tipos diferentes de convulsiones. convulsiones parciales (es decir, convulsiones focales) generalmente comienzan en una parte del cerebro, pero pueden generalizarse y extenderse a otras áreas. Convulsiones generalizadas , que afectan a ambos lados del cerebro, se pueden dividir en varias categorías: tónico-clónico, de ausencia, mioclónico y átono. Convulsiones tónico-clónicas (también conocidas como convulsiones de gran mal) son el tipo más comúnmente reconocido debido a los signos característicos de espasmos y temblores. Crisis de ausencia implican un parpadeo rápido o mirar fijamente al vacío. Convulsiones mioclónicas Se caracterizan por movimientos bruscos cortos en diferentes partes del cuerpo, comúnmente en las extremidades. Convulsiones atónicas hacer que los músculos del cuerpo se relajen. 5
Un análisis de los datos de las Encuestas Nacionales de Entrevistas de Salud de los CDC de 2013 y 2015 reveló que el 90 % de los adultos estadounidenses que reportaron tener epilepsia activa estaban tomando medicamentos antiepilépticos. 6 Solo el 44% de los pacientes que toman medicamentos antiepilépticos (FAE) informaron que sus convulsiones estaban actualmente controladas. Se encontró que los pacientes que tenían un seguimiento anual con un especialista tenían una mayor tasa de uso de DEA. 6 Un informe de los CDC de 2010 determinó que la epilepsia representaba $15,500 millones en costos directos e indirectos cada año. 6
Conocimiento de los farmacéuticos comunitarios sobre el tratamiento de la epilepsia
La epilepsia a menudo requiere tratamiento, que puede incluir AED, cirugía y procedimientos no farmacológicos como la estimulación del nervio vago. Los DEA se han convertido en el pilar del tratamiento de la epilepsia para la mayoría de los pacientes. Todos los DEA tienen los siguientes tres objetivos: 1) eliminar las convulsiones o reducir la frecuencia de las convulsiones; 2) evitar los efectos adversos asociados con la terapia con FAE a largo plazo; y 3) normalizar el estilo de vida del paciente. Es importante ser consciente de que el uso de DEA no está exento de riesgos. Los AED actuales aprobados por la FDA no solo pueden fallar en el control de la actividad convulsiva en ciertos pacientes, sino que también pueden provocar eventos adversos graves, incluida la muerte por anemia aplásica o insuficiencia hepática. Ver TABLA 1 para obtener una lista de los AED aprobados por la FDA disponibles para el tratamiento de las convulsiones. 6
El farmacéutico comunitario es generalmente el último profesional sanitario al que acude un paciente antes de tomar un medicamento. 7 Particularmente para los medicamentos de mayor riesgo, los farmacéuticos comunitarios deben asegurarse de realizar una revisión exhaustiva del perfil de medicamentos del paciente epiléptico, incluidas las interacciones entre medicamentos, las posibles barreras para la atención y el régimen antiepiléptico. Un estudio realizado por Roth y colegas utilizó un cuestionario escrito para evaluar el conocimiento de los farmacéuticos sobre las diferentes opciones farmacológicas para el tratamiento de la epilepsia y sus recomendaciones para una serie de situaciones hipotéticas. Los investigadores determinaron que los farmacéuticos participantes tenían conocimientos solo en algunos escenarios relacionados con la atención adecuada de los pacientes con epilepsia. Se identificaron varias lagunas de conocimiento, incluidas situaciones urgentes en las que se debe contactar al médico del paciente de inmediato. 8
Hay varias áreas en las que los farmacéuticos comunitarios pueden tener un gran impacto en la atención de los pacientes que reciben AED, incluidas, entre otras, las interacciones farmacológicas, la importancia de la adherencia a la medicación, la educación exhaustiva sobre la epilepsia, las reacciones adversas, el efecto de la diabetes en la epilepsia, y evaluación de la idoneidad del DEA. 9-19
Interacciones fármaco-fármaco
Se sabe que varios AED inducen o autoinducen el metabolismo de otros fármacos, y algunos AED inhiben el metabolismo de otros fármacos. 9 Los fármacos que pueden inducir el metabolismo de otros fármacos incluyen carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y primidona. Los fármacos que inhiben el metabolismo de otros fármacos incluyen felbamato y valproato. 9
La identificación de medicamentos asociados con la reducción del umbral de convulsiones es un área en la que los farmacéuticos comunitarios pueden tener un gran impacto. Una vez que el farmacéutico identifique qué agentes son una preocupación, una posible intervención es ponerse en contacto con el prescriptor para determinar si el paciente puede hacer la transición a un medicamento diferente. Por ejemplo, un paciente que toma tramadol para el dolor crónico podría cambiarse a otro opioide que no disminuya el umbral convulsivo. TABLA 2 enumera algunos de los medicamentos más comunes asociados con la reducción del umbral de convulsiones. 10
Adherencia a la medicación
Debido a su accesibilidad, los farmacéuticos comunitarios tienen una excelente oportunidad para educar a los pacientes sobre la importancia de la adherencia a la medicación. La adherencia a los DEA es crucial para prevenir o minimizar las convulsiones. La falta de cumplimiento puede provocar convulsiones intercurrentes, que pueden tener un impacto grave en la calidad de vida del paciente. 11 La razón detrás de la falta de adherencia de un paciente a los medicamentos a menudo es multifacética. Las razones para la falta de adherencia incluyen el olvido, la incomprensión de las recomendaciones del médico o incluso la intencionalidad basada en la elección del estilo de vida o las expectativas con respecto al tratamiento o los efectos adversos. 11 En un estudio realizado por Cramer y colegas, el 45 % de la población del estudio informó haber tenido una convulsión después de omitir una dosis del régimen AED. 12 Si un farmacéutico comunitario interviniera y brindara información sobre la importancia de cumplir con el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos, es muy probable que la incidencia de convulsiones disminuyera. Se estima que alrededor del 70 % de los pacientes epilépticos que son tratados con AED podrían estar libres de convulsiones si se adhieren a su régimen más efectivo. 11
Falta de conocimiento de los pacientes y familiares
Educar a los pacientes y sus familiares sobre qué hacer durante el estado epiléptico (una crisis epiléptica aguda y prolongada) es tan importante como proporcionar información sobre la adherencia a la medicación. Solo una cuarta parte de los participantes en una encuesta realizada por Kobau y Price que examinó una muestra representativa de los EE. UU. pensó que tenía conocimientos sobre la epilepsia, y solo un tercio sabía qué hacer en caso de una convulsión. 13 Una revisión de la literatura realizada por Couldridge y sus colegas determinó que los pacientes epilépticos y sus familias necesitaban información específica sobre el diagnóstico de epilepsia; convulsiones, incluido cómo controlarlas; Opciones de tratamiento; medicamentos, incluidos sus efectos adversos; seguridad y prevención de lesiones; y problemas psicológicos y sociales comunes. 14
Efectos adversos de los DEA
Los farmacéuticos comunitarios pueden asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos de los FAE. Los siguientes puntos clave abordan los efectos adversos más comunes de varios AED aprobados por la FDA 15,16 :
• Los AED asociados con neurotoxicidad (sedación, ataxia, confusión, mareos, visión borrosa) incluyen carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato y ácido valproico.
• La gabapentina, el levetiracetam, la oxcarbazepina y el ácido valproico están asociados con el aumento de peso.
• La carbamazepina, la eslicarbazepina, la oxcarbazepina, el fenobarbital y la fenitoína se asocian con anomalías tiroideas.
• Los FAE asociados con reacciones de erupción/hipersensibilidad incluyen carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital y fenitoína. (Nota: para carbamazepina y fenitoína, evalúe HLA-B*1502 alelo en pacientes de ascendencia asiática debido al mayor riesgo de reacciones cutáneas peligrosas y posiblemente fatales, incluido el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica).
Epilepsia y Diabetes
Un área en la que los farmacéuticos comunitarios pueden marcar la diferencia es el cuidado de pacientes epilépticos con diabetes. La relación entre los niveles de glucosa y la provocación de convulsiones se ha estudiado durante muchos años, pero no se comprende por completo. En un ensayo, Kinnear y sus colegas determinaron que las concentraciones de glucosa más altas correspondían a convulsiones temporales izquierdas, y que las concentraciones de glucosa más bajas correspondían a convulsiones temporales derechas. 17 Se sabe que mantener las concentraciones de glucosa dentro del rango apropiado para pacientes epilépticos podría ser crucial en la prevención de las convulsiones. Los monitores continuos de glucosa podrían desempeñar un papel en el tratamiento de la epilepsia en pacientes diabéticos. Los farmacéuticos comunitarios pueden identificar a los pacientes con ambos trastornos, realizar intervenciones y brindar educación sobre lo que se sabe sobre la conexión entre la diabetes y la epilepsia.
Idoneidad del DEA y control de convulsiones
A través de conversaciones con el paciente o sus familiares, el farmacéutico comunitario puede evaluar la idoneidad de un DEA para garantizar que las convulsiones del paciente se controlen adecuadamente. Un área de discusión para el farmacéutico de la comunidad es determinar si a un paciente se le ha recetado el medicamento adecuado para el rescate de las convulsiones. Los agentes de primera línea para el estado epiléptico incluyen benzodiazepinas como midazolam, diazepam y lorazepam. 18 Es importante considerar las diferentes farmacocinéticas de estas benzodiazepinas al determinar qué agente usar, pero también se debe sopesar la vía de administración al elegir el mejor agente para pacientes individuales. Por ejemplo, el diazepam viene en una formulación rectal que puede ser preferible para niños pequeños o pacientes en quienes la vía oral no es una opción. También se puede considerar midazolam intranasal, ya que es adecuado para pacientes epilépticos de todas las edades y ha demostrado ser eficaz y seguro para el tratamiento de convulsiones agudas. 19
Impacto de los farmacéuticos comunitarios en el tratamiento de la epilepsia
Se han realizado pocos estudios para evaluar el impacto que los farmacéuticos comunitarios pueden tener en el tratamiento de la epilepsia en los EE. UU. Sin embargo, un estudio transversal realizado por McAuley y colegas encuestó a un total de 75 pacientes con epilepsia para determinar el papel que desempeñaban los farmacéuticos comunitarios, o potencialmente podría jugar—a su cuidado. Los investigadores determinaron que los pacientes consultaban con mayor frecuencia a un farmacéutico comunitario para obtener información sobre interacciones farmacológicas (65 %) o efectos adversos (56 %). Se consultó con menos frecuencia a los farmacéuticos comunitarios para obtener información sobre la adherencia a los DEA, los perfiles de medicación o el impacto de la epilepsia en su estilo de vida. Los pacientes informaron que, a pesar de tener una buena relación con su farmacéutico, les preocupaba la falta de privacidad y no querían pagar por servicios adicionales. Los comentarios de este estudio podrían usarse para identificar áreas potenciales en las que los farmacéuticos pueden desempeñar un papel más importante en el tratamiento de la epilepsia. 20
Conclusión
Como uno de los tipos de profesionales de la salud más accesibles, los farmacéuticos comunitarios tienen la oportunidad de brindar atención adecuada a los pacientes que experimentan convulsiones, realizar intervenciones y brindar educación a sus pacientes. Al tener conversaciones regulares con pacientes con epilepsia, los farmacéuticos comunitarios tienen el potencial de mejorar la atención al paciente y el conocimiento de los pacientes sobre el estado de su enfermedad.
REFERENCIAS
1. Medicina Johns Hopkins. Resumen de la epilepsia. www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/epilepsy. Accessed October 2, 2022.
2. CDC. Datos y estadísticas de epilepsia. www.cdc.gov/epilepsy/data/index.html. Accessed October 3, 2022.
3. Mecanismos básicos de las convulsiones y la epilepsia subyacentes. En: Bromfield EB, Cavazos JE, Sirven JI, eds. Una introducción a la epilepsia. West Hartford, CT: Sociedad Estadounidense de Epilepsia; 2006: 1-26.
4. Thijs RD, Surges R, O'Brien TJ, Sander JW. Epilepsia en adultos. Lanceta . 2019;393(10172):689-701.
5. CDC. Tipos de convulsiones. www.cdc.gov/epilepsy/about/types-of-seizures.htm. Accessed October 25, 2022.
6. Tian N, Boring M, Kobau R, et al. Epilepsia activa y control de convulsiones en adultos: Estados Unidos, 2013 y 2015. MMWR Morb Mortal Semanal Reps. 2018;67(15):437-442.
7. Manolakis PG, Skelton JB. Las contribuciones de los farmacéuticos a la atención primaria en los Estados Unidos colaboran para abordar las necesidades de atención de los pacientes no satisfechas: el papel emergente de los farmacéuticos para abordar la escasez de proveedores de atención primaria. Soy J Farmacéutica . 2010;74(10):s7.
8. Roth Y, Neufeld MI, Blatt I, et al. Una evaluación del conocimiento del farmacéutico sobre el tratamiento con fármacos antiepilépticos. Convulsión. 2016;34:60-65.
9. Johannessen SI, Landmark CJ. Interacciones de fármacos antiepilépticos: principios e implicaciones clínicas. Curr Neurofarmaco. 2010;8(3):254-267.
10. Actualizado. Medicamentos asociados con las convulsiones. www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F106961. Accessed October 2, 2022.
11. Eatock J., Baker GA. Manejo de la adherencia del paciente y la calidad de vida en epilepsia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007;3(1):117-131.
12. Cramer JA, Glassman M, Rienzi V. La relación entre el cumplimiento deficiente de la medicación y las convulsiones. Comportamiento de la epilepsia. 2002;3(4):338-342.
13. Kobau R, Price P. Conocimiento de la epilepsia y familiaridad con este trastorno en la población de EE. UU.: resultados de la encuesta HealthStyles de 2002. Epilepsia. 2003;44(11):1449-1454.
14. Couldridge L, Kendall S, March A. 'Una descripción sistemática: una década de investigación'. Las necesidades de información y asesoramiento de las personas con epilepsia. Convulsión. 2001;10(8):605-614.
15. Elshorbagy HH, Barseem NF, Suliman HA, et al. El impacto de los fármacos antiepilépticos sobre la función tiroidea en niños con epilepsia: nuevos versus viejos. Irán J Child Neurol. 2020;14(1):31-41.
16. Perucca E, Meador KJ. Efectos adversos de los fármacos antiepilépticos. Acta Neurol Scand Supl. 2005;181:30-35.
17. Kinnear KM, Warner NM, Haltiner AM, Doherty MJ. Dispositivos de monitorización continua y patrones de convulsiones por glucosa, tiempo e inicio de convulsiones lateralizadas. Representante de caso de comportamiento de epilepsia 2018;10:65-70.
18. Isojärvi JI, Tokola RA. Benzodiazepinas en el tratamiento de la epilepsia en personas con discapacidad intelectual. J Intellect Disabil Res . 1998;42(Suplemento 1):80-92.
19. Humphries LK, Eiland LS. Tratamiento de las convulsiones agudas: ¿es el midazolam intranasal una opción viable? J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):79-87.
20. McAuley JW, Miller MA, Klatte E, Shneker BF. Percepción de los pacientes con epilepsia sobre el papel actual y potencial del farmacéutico comunitario en su atención. Comportamiento de la epilepsia. 2009;14(1):141-145.
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