¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un desembolso máximo?

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Acaba de someterse a un procedimiento médico y ve la factura: debe dinero. ¿Pero no paga una tarifa mensual por el seguro médico para no tener que pagar facturas médicas? No exactamente.

Cada año, muchos asegurados deben gastar una cierta cantidad de su bolsillo en servicios médicos elegibles antes de que su plan de seguro comience a pagar por algo. Una vez que alcanzan ese monto en dólares, llamado deducible, la compañía de seguros de salud comparte los costos hasta que el titular de la póliza alcanza su desembolso máximo, también conocido como el monto que debe gastar para que el seguro cubra todos los costos de atención médica elegibles. Siga leyendo para comprender las diferencias entre los dos.

¿Qué es un deducible de seguro médico?

Un anual deducible es la cantidad de dinero que debe gastar en servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro médico comience a cubrir cualquiera de los costos. Esto se suma a la prima mensual solo por estar en el plan. Por lo general, las primas más altas se traducen en deducibles más bajos, mientras que las primas más bajas tienden a significar un deducible más alto. La mayoría de los planes de seguro, incluidos los seguros de salud individuales y de empleadores, tienen un deducible. Sin embargo, algunos planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) tienen un deducible bajo o ningún deducible.

¿Qué es un desembolso máximo?

Un anual desembolso máximo es el límite que el asegurado tendrá que pagar por los servicios de atención médica, sin incluir el costo de la prima del plan. Una vez que el titular de la póliza alcanza esa cantidad (que el deducible y copagos , entre otros costos,contribuir a), el plan de seguro cubrirá todos los gastos de atención médica elegibles adicionales para ese año.

Deducible versus máximo de bolsillo

Básicamente, un deducible es el costo que un asegurado paga por la atención médica antes de que el plan de seguro comience a cubrir cualquier gasto, mientras que un desembolso máximo es la cantidad que el asegurado debe gastar en gastos de atención médica elegibles a través de copagos, coseguro o deducibles antes de la fecha de vencimiento. el seguro comienza a cubrir todos los gastos cubiertos. Debido a esto, el deducible de un asegurado siempre será menor que el máximo de desembolso personal.

Por ejemplo, una persona puede tener un deducible de $ 2,000 y un desembolso máximo de $ 5,000, dice David Belk , MD, el autor de Costo real de la atención médica . Es posible que reciban atención médica por valor de $ 10,000 para, digamos, una hospitalización, cirugía y atención posoperatoria. Los primeros $ 2,000 los paga en su totalidad el paciente. Después de eso, es posible que el paciente deba pagar un copago fijo ($ 20, $ 50, $ 100 determinado por adelantado por la compañía de seguros y según el servicio) o un porcentaje del pago total por cada servicio cubierto, que es un coseguro.

Una vez que el total de los copagos y coseguros de esa persona más su deducible asciende a $ 5,000, ese año no debe más dinero por su atención médica porque su seguro cubrirá todos los costos adicionales, explica.

¿Qué tan alto pueden alcanzar los gastos máximos de bolsillo en 2020?

Si bien los deducibles y los gastos máximos de bolsillo varían según el plan, todos los planes que cumplen con los estándares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) establecen un límite anual sobre qué tan altos pueden llegar los gastos de bolsillo. Este año, el El IRS define Planes de salud con deducible alto como aquellos que tienen un deducible de al menos $ 1,400 para individuos o $ 2,800 para familias. Para 2020 , los desembolsos máximos no pueden superar los $ 6,900 para un plan individual y los $ 13,800 para un plan familiar. Los costos incurridos por los servicios de atención médica fuera de la red no cuentan para estas cifras.

¿Se aplica el deducible al desembolso máximo?

Primero, es importante entender cómo alcanzar su deducible. Los servicios de atención preventiva, como los chequeos anuales, a menudo se brindan sin un costo adicional para el consumidor. Por lo tanto, no contribuyen a alcanzar su deducible. Aunque varía según el plan, los copagos por visitas al consultorio cubiertas por lo general no cuentan para un deducible, mientras que los medicamentos recetados pueden contar para un deducible de beneficios de recetas por separado. Los costos de hospitalización, cirugía, análisis de laboratorio, escáneres y algunos dispositivos médicos generalmente cuentan para los deducibles.

Los gastos de bolsillo dentro de la red que se utilizan para cumplir con su deducible también se aplican al gasto máximo de bolsillo.

La prima mensual no se aplica ni al deducible ni al desembolso máximo. Incluso si alcanza su máximo de desembolso personal, tendrá que seguir pagando el costo mensual de su plan de salud para seguir recibiendo la cobertura.

Los servicios recibidos de proveedores fuera de la red tampoco cuentan para el desembolso máximo, ni tampoco algunos tratamientos y medicamentos no cubiertos. Una vez que se alcanza el máximo de desembolso personal, los titulares de pólizas no deberían tener que pagar ningún costo, incluidos copagos y coseguros, por ninguna y toda la atención médica dentro de la red.

Deducible vs. máximo de desembolso personal: ¿Qué cuenta?
	Recuentos	No cuenta
Deducible	Hospitalización Cirugía Pruebas de laboratorio Escaneos Algunos dispositivos médicos Recetas, aunque pueden contar para un deducible separado	Servicios fuera de la red Copagos Primas mensuales
Límite de gastos de bolsillo	Todos los gastos de bolsillo gastados para cumplir con el deducible Copagos	Servicios fuera de la red Primas mensuales

Cómo ahorrar en costos de atención médica

¿Tiene un deducible alto y / o gastos máximos de bolsillo? Todavía hay formas de ahorrar.

• Si todos sus costos médicos de desembolso personal, en otras palabras, los costos no pagados por su plan de salud, para el año dado en conjunto representan más del 10% de su ingreso bruto anual, es posible que pueda tomar un deducción de gastos médicos en sus impuestos en una parte de sus costos
• Configurar un cuenta de ahorros para la salud (HSA) , donde puede depositar dinero libre de impuestos para los costos de atención médica. A diferencia de una cuenta de ahorros flexible (FSA), los fondos de la HSA se transfieren año tras año. Si no usa todo el dinero reservado en su HSA en 2020, lo tendrá para 2021 y más allá.
• Ahorre en costos de atención médica utilizando cupones SingleCare para medicamentos recetados. Cualquier gasto de bolsillo que se use con un cupón de SingleCare no contará para el deducible o el gasto máximo de bolsillo, pero no obstante, ahorrará en costos.