Enfoques de manejo del dolor para la neuropatía periférica
Farmacia estadounidense. 2023;48(3):7-12.
RESUMEN: El dolor neuropático, que afecta aproximadamente al 7 % al 8 % de la población estadounidense, es causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. El dolor neuropático se clasifica ampliamente como central o periférico, y la mayoría de los pacientes experimentan dolor neuropático periférico (PNP). La neuralgia del trigémino, la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética son las causas más comunes de PNP. La PNP suele ser difícil de manejar y requiere enfoques multimodales, incluidas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, para lograr mitigar el dolor de manera efectiva y minimizar las consecuencias físicas y/o psicológicas. La atención integrada que involucra a farmacéuticos y fisioterapeutas puede ayudar a garantizar un enfoque integral para el manejo del dolor en pacientes con PNP.
Se estima que entre el 7 % y el 8 % de la población de EE. UU. tiene dolor neuropático y entre el 20 % y el 25 % experimenta dolor crónico continuo o recurrente que dura al menos 3 meses. 1 El dolor neuropático se presenta con mayor frecuencia en mujeres y en personas mayores de 50 años. 2 Se anticipa que las tasas de dolor neuropático aumentarán a medida que la población mundial envejezca, aumentando la necesidad de que los profesionales de la salud conozcan los enfoques apropiados y los desafíos comunes que plantea su manejo. 3
Descripción general
El dolor neuropático es causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que involucra los nervios ubicados en los músculos, las articulaciones, la fascia y la piel. 1,4 Este sistema incluye mecanorreceptores, termorreceptores, quimiorreceptores, pruriceptores y nociceptores que envían señales a la médula espinal y al cerebro desde los nervios afectados por las percepciones de presión, tacto, temperatura, posición, movimiento, vibración y dolor. 1,2,4 Los síntomas sensoriales positivos incluyen parestesias (p. ej., picazón, hormigueo, sensación de hormigueo en la piel), mientras que los síntomas sensoriales negativos implican reducción o pérdida de sensibilidad (p. ej., entumecimiento) en el área afectada del cuerpo. 1,2 El daño al sistema somatosensorial puede provocar dolor neuropático persistente o paroxístico, que los pacientes pueden describir como sensaciones de ardor, agudo, punzante o similar a la electricidad, así como una mayor sensibilidad al tacto (es decir, hiperalgesia o alodinia). 1-3 Los pacientes con dolor neuropático también pueden informar síntomas secundarios relacionados con la depresión, la ansiedad, el sueño y la calidad de vida en general. 3
El dolor neuropático se ha clasificado ampliamente como central o periférico, y la mayoría de los pacientes experimentan dolor neuropático periférico (PNP). 1,3 El dolor neuropático central es causado por una lesión o enfermedad de la médula espinal o del cerebro, como el dolor secundario a una lesión de la médula espinal o del cerebro, accidente cerebrovascular, enfermedades neurodegenerativas (p. ej., enfermedad de Parkinson) o enfermedades desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple). 1-3 La PNP es causada por una lesión o enfermedad que involucra alguna parte del sistema nervioso periférico, que va desde el ganglio de la raíz dorsal y sus conexiones con la médula espinal hasta la periferia distal. 2,3
La PNP tiene numerosas etiologías, que incluyen lesión nerviosa periférica (traumática o quirúrgica), infecciones (p. ej., VIH, lepra), radiculopatía cervical y lumbar dolorosa, quimioterapia, afecciones inmunomediadas (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), enfermedades familiares, exposición a toxinas ambientales, neuralgia del trigémino, neuralgia posherpética y neuropatía diabética. 1,2 De estos, la neuralgia del trigémino, la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética son las causas más comunes de PNP. 2,3 Las siguientes secciones discuten los enfoques de manejo para la PNP, con un enfoque en la neuralgia del trigémino, la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética.
Manejo Farmacológico
Los objetivos clave del tratamiento para la PNP son reducir el dolor, mantener o mejorar la función y preservar o mejorar la calidad de vida. 3 Aunque la farmacoterapia es la base de la terapia PNP, el alivio del dolor suele ser difícil de lograr. 1,3 Por lo tanto, puede ser necesario probar diferentes medicamentos (incluidos los regímenes combinados) para determinar un plan terapéutico efectivo con efectos adversos mínimos o aceptables ( TABLA 1 ). 1,2
Neuralgia trigeminal: Este trastorno de dolor neuropático orofacial crónico afecta una o más divisiones del nervio trigémino, que inerva la cara. 1 La neuralgia del trigémino se caracteriza por episodios paroxísticos de dolor que los pacientes pueden describir como una sensación de tipo eléctrico o como un dolor punzante o punzante en una región de la cara. 1,5 Estos episodios pueden ser severos e intensos, durar de 1 segundo a 2 minutos y son desencadenados por estímulos o movimientos faciales inocuos (p. ej., hablar, lavarse la cara, masticar, cepillarse los dientes, tocarse la cara). 1,5,6 El dolor ocurre con mayor frecuencia en el lado derecho de la cara, en las divisiones maxilar y mandibular del nervio trigémino. 5,6 Además, aunque el dolor paroxístico desencadenado es una característica definitoria de la neuralgia del trigémino, hasta el 50 % de los pacientes experimentan dolor continuo entre los ataques paroxísticos. 5 El dolor continuo a menudo se describe como palpitante, doloroso o ardiente. 5,6
La causa más común de neuralgia del trigémino es la compresión vascular intracraneal de la raíz del nervio trigémino; esta compresión da como resultado la desmielinización de las fibras mielinizadas grandes, lo que aumenta su susceptibilidad a la excitación y las descargas ectópicas. 6 La neuralgia del trigémino es más común en mujeres y la incidencia aumenta con la edad. 5 Debido a la gravedad y frecuencia de los episodios de dolor paroxístico, muchas personas con neuralgia del trigémino reportan una mala calidad de vida. 5,6 La primera línea de tratamiento para la neuralgia del trigémino es la terapia farmacológica con un bloqueador de los canales de sodio controlado por voltaje, como la carbamazepina o la oxcarbazepina. 5 Los pacientes cuya respuesta a la terapia farmacológica es inadecuada pueden requerir una intervención quirúrgica para la descompresión del nervio trigémino. 5,6
Neuralgia postherpética: La neuralgia posherpética es un síndrome de dolor neuropático crónico causado por el herpes zoster (también conocido como culebrilla), que es una reactivación del virus varicela zoster que reside en el ganglio sensorial. 7,8 El herpes zoster, que afecta a casi una de cada tres personas a lo largo de su vida, normalmente se manifiesta como una erupción maculopapular vesicular dolorosa en el dermatoma del ganglio sensorial afectado. 7 La erupción suele ser unilateral y aparece con mayor frecuencia en el tronco, específicamente en el dermatoma torácico. Aunque la erupción tiende a desaparecer en unas pocas semanas, el dolor localizado puede persistir durante meses o años como resultado del daño a los nervios periféricos que se produjo durante el episodio agudo de herpes zoster. 8 Existen varias definiciones de neuralgia posherpética; sin embargo, con mayor frecuencia se define como un dolor que persiste durante al menos 3 meses después del inicio de una erupción por herpes zóster. 1,8 Los tres tipos principales de dolor asociados con la neuralgia posherpética son dolor continuo continuo no provocado por un estímulo (p. ej., ardor continuo o dolor punzante), dolor intermitente no provocado por un estímulo (p. ej., punzante, sensación de tipo eléctrico o dolor punzante) y dolor relacionado con hiperalgesia o alodinia. 7,8
La incidencia tanto del herpes zóster como de la neuralgia posherpética posterior aumenta con la edad avanzada. 7,8 Otros factores de riesgo para la neuralgia posherpética incluyen enfermedades crónicas subyacentes (p. ej., diabetes, enfermedad respiratoria), gravedad de la erupción por herpes zoster y grado de dolor experimentado durante la fase aguda de la infección por herpes zoster. 8 La neuralgia posherpética puede tener un efecto tremendo en la calidad de vida de un individuo, afectando tanto la función física como la salud psicológica. 7,8 Las consecuencias asociadas suelen incluir disminución de la actividad física, ansiedad, depresión, reducción del apetito y pérdida de peso. 7,8 El dolor también puede provocar trastornos del sueño y aislamiento social como resultado de la dificultad para usar ropa sobre el área afectada. 7
El tratamiento de la neuralgia posherpética se centra en el control de los síntomas a través de la terapia farmacológica. 7,8 Las opciones farmacológicas recomendadas con mayor frecuencia son los gabapentinoides, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, los analgésicos tópicos y los anestésicos locales. 7 Incluso cuando se utilizan medicamentos basados en la evidencia, menos de la mitad de los pacientes experimentan reducciones significativas del dolor (50 % o más). 7,8 Por lo tanto, se debe hacer hincapié en las medidas preventivas para minimizar las cargas potenciales de la neuralgia posherpética en la calidad de vida del paciente. 8 La inmunidad activa en forma de una serie de dos dosis de la vacuna recombinante contra el herpes zoster (Shingrix) se recomienda actualmente para todos los adultos mayores de 50 años, incluidos aquellos que recibieron previamente la vacuna viva contra el zoster (Zostavax), y para pacientes de 18 años. años o más con mayor riesgo de herpes zoster debido a inmunodeficiencia o inmunosupresión. 9,10 Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la vacuna recombinante puede reducir el riesgo de herpes zoster en un 97 % o más en adultos mayores de 50 años, y en aquellos que desarrollan herpes zoster, el riesgo de neuralgia posherpética se reduce en casi un 90 %. 9
Neuropatía diabética: La neuropatía diabética, la forma más común de neuropatía periférica, es la complicación más frecuente de la diabetes (más del 50% de los pacientes con diabetes). 11,12 Aproximadamente el 12 % de la población de EE. UU. (y aproximadamente el 25 % de los adultos estadounidenses de 65 años o más) tiene diabetes; por lo tanto, la neuropatía diabética puede tener un impacto significativo en un gran número de personas, así como en el sistema de atención médica de los EE. UU. 11 Los factores de riesgo comunes para desarrollar neuropatía diabética incluyen la duración de la diabetes y el aumento de la edad. 11,12 La forma más prominente de neuropatía diabética es la polineuropatía simétrica distal, que típicamente se presenta con un patrón progresivo de “guante y media”. 11 Con este tipo de neuropatía diabética, el paciente inicialmente experimenta síntomas de pérdida sensorial (p. ej., entumecimiento, hormigueo) y/o debilidad de la parte más distal de los dedos de las manos y/o los pies. 11,12 A medida que avanza la neuropatía, los síntomas se propagan proximalmente, afectando posteriormente los pies, las pantorrillas, las manos y/o los antebrazos. 2,11 Más del 40 % de los pacientes también pueden experimentar un dolor punzante, agudo, sordo o similar a la electricidad que empeora durante los momentos de estrés, fatiga o falta de sueño. 6,12 La neuropatía diabética dolorosa puede afectar significativamente el estado de ánimo, la movilidad, la socialización y la calidad de vida general del paciente. 2,12
Aunque la fisiopatología exacta de la neuropatía diabética no se ha determinado por completo, se cree que involucra anormalidades metabólicas y vasculares que causan daño temprano a las fibras nerviosas no mielinizadas y daño progresivo a las fibras nerviosas mielinizadas. 11 No hay tratamientos disponibles para revertir de manera efectiva el daño a los nervios o prevenir la progresión de la neuropatía; sin embargo, el control glucémico debe ser el primer paso para mitigar la neuropatía diabética. 12 Las opciones de tratamiento farmacológico para el manejo del dolor asociado con la neuropatía diabética son similares a las de otros tipos de PNP. La neuropatía diabética es tan difícil de manejar como otros tipos de PNP, con alternativas limitadas para casos refractarios. 11,12
Enfoques no farmacológicos
Los estudios han encontrado que las modalidades de tratamiento farmacológico para el dolor neuropático son efectivas en menos del 50% de los pacientes. 2,13 Las respuestas terapéuticas están muy influenciadas por la analgesia inducida por la expectativa. 2 Por lo tanto, establecer expectativas realistas mediante el uso de un enfoque multidisciplinario (que incluya intervenciones farmacológicas y no farmacológicas) es primordial en el manejo de la PNP. 2,3
Los enfoques no farmacológicos que integran varios tipos de fisioterapia deben iniciarse temprano, junto con el tratamiento farmacológico, para minimizar el impacto de las consecuencias psicológicas y sociales del dolor neuropático en el paciente. 13-15 En el manejo de la PNP, la fisioterapia puede desempeñar un papel fundamental en la reducción del dolor a través de estrategias que se centran en la movilidad funcional, el entrenamiento de la marcha, el equilibrio, la tolerancia a la actividad (además del ejercicio) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). 13,15,16 Los objetivos principales de las intervenciones de fisioterapia son prevenir cambios adicionales en la condición, potencialmente revertir los cambios físicos (p. ej., atrofia, pérdida de condición física), reducir los efectos psicológicos relacionados y minimizar el impacto en la calidad de vida. 13
Terapia física: El entrenamiento con ejercicios de rutina puede proporcionar beneficios significativos para mejorar la función nerviosa, disminuir el dolor neuropático, reducir otras disfunciones sensoriales y mejorar la movilidad funcional en pacientes con neuropatía periférica. 16 El entrenamiento físico también puede ser una forma efectiva de disminuir algunos de los síntomas secundarios asociados con la PNP. 13,16 De manera similar, el entrenamiento de la marcha y el equilibrio puede ayudar a aumentar la confianza del paciente en la accesibilidad de la comunidad al mejorar la cadencia, la longitud de la zancada y el tiempo invertido en una sola pierna; Sin embargo, no se han observado consistentemente efectos directos sobre la reducción del dolor. 16
TENS es una terapia alternativa que ha demostrado su eficacia y que fisioterapeutas y médicos utilizan con frecuencia para reducir la PNP. 13,14 Es relativamente rentable y tiene pocas contraindicaciones, lo que lo convierte en una opción segura y viable para la terapia de PNP. 14 Las estrategias adicionales para manejar el dolor que están respaldadas por la literatura incluyen masajes, técnicas de relajación y meditación/terapia mente-cuerpo. 13,16 También se han estudiado la acupuntura y los ejercicios de tai chi para el tratamiento de los síntomas asociados con la neuropatía periférica; sin embargo, se necesita más investigación para determinar los beneficios potenciales de la PNP. 13,16,17
Los pacientes con PNP deben ser derivados a un fisioterapeuta local para que les brinde atención complementaria e integral para el manejo de la PNP. 14 El inicio temprano de las modalidades de fisioterapia puede minimizar el impacto del dolor crónico y reducir la carga económica de los gastos de atención médica relacionados con el dolor neuropático. 13,14 También es esencial proporcionar recursos sobre educación, podcasts y grupos de apoyo locales o virtuales, y esta información está disponible en la Fundación para la Neuropatía Periférica (www.foundationforpn.org). Se recomienda involucrar a los pacientes con PNP en un enfoque de tratamiento multidisciplinario que incluya tratamiento farmacológico y fisioterapia para lograr resultados óptimos. 13-15
El papel del farmacéutico
El tratamiento farmacológico es el núcleo de la terapia PNP. Como resultado, los farmacéuticos pueden tener un tremendo impacto en la gestión de PNP. Los pacientes más afectados por la PNP son mayores y requieren una cuidadosa consideración de sus regímenes de medicación debido al mayor riesgo de efectos adversos. Muchos pacientes mayores también tienen comorbilidades para las que están tomando numerosos medicamentos, lo que requiere evaluaciones y conciliaciones de medicamentos realizadas por farmacéuticos. Además, los farmacéuticos deben asesorar a los pacientes sobre la importancia de la adherencia a la medicación y los regímenes de dosificación programados en PNP (a diferencia de otros síndromes de dolor, que pueden tratarse según sea necesario). Finalmente, los farmacéuticos deben ofrecer medidas preventivas cuando estén disponibles y sean aplicables, como en el caso de la neuralgia posherpética secundaria a la infección por herpes zoster, que es altamente prevenible mediante la vacunación.
Conclusión
Se recomienda un enfoque de tratamiento multidisciplinario para PNP para lograr resultados óptimos para los pacientes. Esto incluye modalidades farmacológicas y no farmacológicas. Los farmacéuticos pueden trabajar con fisioterapeutas y pacientes para iniciar planes terapéuticos integrados y completos para controlar la PNP y sus efectos negativos en el bienestar psicológico, las interacciones sociales, la movilidad funcional y la calidad de vida general del paciente.
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