Actualizaciones de trastorno depresivo mayor y consideraciones clínicas
Pharm de EE. UU. . 2025;50(5):10-16.
Resumen: Las características distintivas del trastorno depresivo mayor pueden ayudar a guiar a un clínico para hacer un diagnóstico y recomendar una estrategia de tratamiento; Sin embargo, muchos pacientes también pueden presentar síntomas únicos que requieren planes de atención individualizados. Se espera que muchas personas requiera múltiples ensayos con diferentes antidepresivos antes de que se determine la farmacoterapia óptima. A medida que los nuevos medicamentos con nuevos mecanismos de acción estén disponibles y cuando las pautas que incluyen que los agentes mayores cambian, los farmacéuticos deben revisar las actualizaciones para proporcionar las recomendaciones más actuales para garantizar que se entreguen el tratamiento adecuado.
Los farmacéuticos en todos los entornos de práctica deben estar familiarizados con el impacto del trastorno depresivo mayor (MDD) en sus pacientes, familiares, amigos y posiblemente incluso a sí mismos. Además, es esencial reconocer la prevalencia del diagnóstico y las consecuencias de la depresión no tratada o no tratada con suficiente tiempo, al tiempo que permanece actualizado con las pautas actuales e intervenciones farmacológicas que están disponibles para el manejo de medicamentos. El papel de la farmacoterapia antidepresiva se ha expandido y ahora se extiende más allá de su uso exclusivo para la depresión. Comprender el papel de los antidepresivos en el manejo de la depresión y otras indicaciones aprobadas por la FDA mejora la seguridad de estos medicamentos esenciales para las personas que son diagnosticadas con enfermedades mentales y necesitan farmacoterapia psiquiátrica. Para apreciar el alcance del uso ampliado de antidepresivos y el valor de los agentes más nuevos disponibles, este artículo revisará algunas de las actualizaciones, asesoramiento y pautas más recientes para proporcionar recomendaciones farmacológicas óptimas.
En los Estados Unidos, se estimó que 21 millones de adultos (8,3%) de 18 años o más tenían al menos un episodio de MDD en 2021. 1 Según los CDC, la frecuencia de la ansiedad y los síntomas de depresión experimentados por los adultos en los Estados Unidos aumentó después de agosto de 2020 y alcanzó su punto máximo durante diciembre de 2020 a enero de 2021. 2 La prevalencia de adultos con un episodio de MDD fue más alta entre las personas de 25 años o menos (18.6%), y la prevalencia de MDD fue la más alta entre las que informaron tener múltiples (dos o más) carreras (13.9%). 1 También se estima que durante ese mismo año, solo el 61% de los adultos estadounidenses de 18 años o más con un episodio de MDD recibieron tratamiento. 1
Algunos estudios informan que para aquellos que reciben tratamiento para MDD, las tasas de respuesta fueron solo del 50% al 55% y las tasas de remisión fueron aún más bajas en solo 30% a 35%. 3 Se espera que muchos pacientes requiera múltiples ensayos de diferentes antidepresivos antes de que se determine la farmacoterapia óptima, e incluso con un reconstrucción de hasta el 30% de los casos se considerarán refractarios para el tratamiento farmacológico. 3
La gravedad de la enfermedad es uno de los indicadores clave para el grado de discapacidad potencial. Para muchas personas, las impedimentos graves asociados con MDD interfieren con la calidad de vida y, a menudo, limitan su capacidad para llevar a cabo actividades de vida importantes. La carga económica atribuible a MDD en los EE. UU. Se estimó en $ 120 mil millones en 2020, que incluía costos para la atención médica directa e indirecta y los costos de medicamentos ($ 36 mil millones) para tratar el MDD, disminución de la productividad del lugar de trabajo ($ 70 mil millones) y costos relacionados con suicidio ($ 13 mil millones). 4,5
Mecanismos de acción
Al considerar un antidepresivo, es común seleccionar el fármaco por categoría y así predecir los perfiles de efectos secundarios de esa clase de medicamentos. Una elección popular entre las clases antidepresivas son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI). Recientemente, se ha cuestionado el mecanismo de acción de los inhibidores de la recaptación de SSRI y serotonina-noradrina (SNRIS) y la influyente hipótesis de serotonina de la depresión desafiada. En 2022, Moncrieff y sus colegas evaluaron si la depresión se asoció con una concentración de serotonina disminuida a través de una revisión sistemática integral de áreas de investigación relevantes. 6 No informaron evidencia convincente de que la depresión se asoció o se causó una actividad de serotonina más baja o concentraciones fisiológicas. De hecho, informaron que, en comparación con las personas sin depresión, la mayoría de los estudios no encontraron evidencia de actividad de serotonina reducida en personas con depresión. Además, los métodos que utilizan el agotamiento del triptófano para reducir la disponibilidad de serotonina no redujeron constantemente el estado de ánimo en los sujetos.
While this headline caused a brief pause in the psychiatric treatment community, outspoken advocates reiterated that “the brain is complex and many chemicals are active in many different directions in the brain,” as one of the advocates, Nassir Ghaemi, a psychiatrist and researcher specializing in depression and bipolar illness, was quoted in a discussion forum in Psicología hoy . 7 Por lo tanto, el uso de ISRS debe basarse únicamente en los datos de eficacia que se muestran para aquellos agentes en ensayos clínicos aleatorios en los que la FDA aprueba agentes que demuestran una respuesta 'mejor que el placebo'.
Dirigirse a las vías de serotonina para los nuevos medicamentos traídos al mercado no se ha agotado a pesar de esta controversia del neurotransmisor. Con la aprobación de la FDA de Gepirone ER (Exxua) en septiembre de 2023, la acción agonista 5HT1A similar a la buspirona de este nuevo antidepresivo ofrece una opción farmacológica única y se asocia con menos riesgo de síntomas sexuales.
Es importante reconocer que los riesgos de la prolongación de QTC impiden el uso de Gepirone en pacientes con síndrome de QT largo congénito y aquellos con un intervalo QTC de referencia prolongado de más de 450 ms. El fabricante recomienda ECG de referencia antes del inicio, durante la titulación de la dosis, y periódicamente durante el tratamiento con gepirona. Se recomienda un monitoreo más frecuente de los ECG al combinar gepirona con otros medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo QT y no se pueden evitar y en pacientes que desarrollan QTC 450 ms o más durante el tratamiento. 8
En las últimas décadas, la investigación ha sugerido que la patología de la depresión es más probable que sea una disfunción en la transmisión glutamatérgica. Esta hipótesis ha precipitado la aparición de novedosas norte -CECTOR DE METHIL-D-ASPARTA (NMDA-R)-Los antidepresivos moduladores como una desviación farmacológica de aquellos dirigidos exclusivamente al sistema monoaminérgico. 9 La Ketamina, un antagonista de glutamato NMDA-R, fue aprobada originalmente por la FDA como un sedante desarrollado para la inducción y mantenimiento de la anestesia en adultos. Posteriormente, este medicamento se consideró un prototipo único para una nueva generación de antidepresivos después de que se descubrieron efectos rápidos y profundos para los síntomas depresivos. 10
La ketamina estableció el camino novedoso a la aprobación de la FDA para su enantiómero activo, esketamina, que se aprobó en 2019 como pulverización intranasal spavato para ser utilizada concomitantemente con un antidepresivo oral para pacientes con depresión fractura por tratamiento (o resistente al tratamiento). Debido al posible riesgo de resultados adversos graves resultantes de la sedación y la disociación causada por la administración de Spavato y debido al potencial de abuso y mal uso, la FDA ha restringido su disponibilidad a través de una estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (REMS). 11
En 2022 se lanzó la auvelidad del producto de marca para el tratamiento de adultos con MDD. La auvelidad está disponible como tabletas de liberación prolongada que combinan Bupropion HCl con dextrometorfan, el agente modulador de NMDA que ya está disponible como supresor de la tos y como un componente del producto de marca Neudexta, que está indicado para el trastorno afecto de Pseudobulbar.
La auvelidad se ha promovido como el primer y único medicamento oral de acción rápida aprobada para MDD con eficacia antidepresiva estadísticamente significativa en comparación con el placebo a partir de 1 semana de uso. El antagonismo poco competitivo de Dextrometorfano del agonismo del receptor NMDA-R y Sigma-1 se aumenta por los mecanismos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos de Bupropion; Sin embargo, el mecanismo exacto sigue sin estar claro. Esta combinación farmacológica única optimiza una interacción farmacocinética de fármacos con bupropión, aumentando los niveles plasmáticos de dextrometorfano al inhibir competitivamente CYP450 2D6 y alterar la vía de biotransformación, mejorar los efectos del fármaco. 12
En 2023, los defensores del tratamiento de salud mental dieron la bienvenida al primer medicamento oral para tratar la depresión posparto (PPD) en adultos. Zuranolona, lanzada como la marca de la marca Zurzuvae, surgió como una alternativa a lo que anteriormente solo estaba disponible como el medicamento de infusión IV Zulresso (Brexanolona). El mecanismo de acción de la zuranolona en el tratamiento de PPD no se comprende completamente; Sin embargo, se cree que está relacionado con su modulación alostérica positiva de gamma ácido aminobutírico (GABA) receptores tipo A. Los pacientes que consideran el tratamiento con brexanolona requieren el registro y la coordinación de su administración en un centro de atención médica aprobado con un RemS aprobado debido a las preocupaciones sobre los riesgos graves de sedación excesiva y pérdida repentina de conciencia durante la administración continua de 60 horas IV. 13,14
Subrayendo la importancia del lanzamiento de la formulación oral, Tiffany R. Farchione, directora de la División de Psiquiatría en el Centro de Evaluación e Investigación de Drogas de la FDA, comentó: “La depresión posparto es una condición grave y potencialmente amenazante en la que las mujeres experimentan la tristeza, la culpa, la falta de valía, incluso, en casos severos, pensamientos de daños a sí mismos o sus hijos, y, porque, por la que las mujeres experimentan la tristeza, la culpa, la falta de valor, incluso, en casos graves, pensamientos de daños a sí mismos o su hijo, porque y, porque, por la que las mujeres experimentan la tristeza, la culpa, la falta de valor, incluso, en casos severos, pensamientos de daños a sí mismos o su hijo, y, porque, porque, por la que las mujeres experimentan la tristeza, la culpa, la falta de valor, incluso, en casos severos, pensamientos de daños a sí mismos o sus hijos. Bono maternal-infantil, también puede tener consecuencias para el desarrollo físico y emocional del niño '.
El Dr. Farchione comentó aún más: 'Tener acceso a un medicamento oral será una opción beneficiosa para muchas de estas mujeres que enfrentan los sentimientos extremos y, a veces, potencialmente mortales'. 13 La etiqueta de la FDA para la zuranolona oral contiene una advertencia en caja que alera de deterioro potencial, por lo que debe evitarse la conducción y otras actividades potencialmente peligrosas durante al menos 12 horas después de tomar la dosis. Los efectos secundarios comunes más allá de la somnolencia y los mareos incluyen diarrea, nasofaringitis e infección del tracto urinario. 15 Además, como es el caso de cualquier medicamento antidepresivo, también puede aumentar el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Por lo tanto, es necesario un asesoramiento apropiado para monitorear e informar cualquier cambio inusual en el estado de ánimo y el comportamiento. 13 Los pacientes posparto que también pueden estar embarazadas no son candidatos para la zuranolona desde que se ha informado de daños fetales. Además, para evitar el riesgo de teratogenicidad, el fabricante recomienda usar una anticoncepción efectiva durante 1 semana después de tomar un curso de zuranolona 50 mg al día durante 14 días con una comida grasa. 15
Actualizaciones de la guía de tratamiento y consenso actual
Existen numerosas pautas para MDD que se actualizan en función de su respectivo grupo de consenso. En general, las pautas para la misma indicación se superponen y comparten similitudes ( Tabla 1 ). Las pautas pueden incluir opciones de medicamentos que no están aprobadas por la FDA para la condición específica, pero han demostrado evidencia suficiente basada en la escala de calificación utilizada por la guía publicada. Las pautas que se actualizan sobre una base menos frecuente pueden ser déficit porque no incluyen medicamentos más nuevos que han obtenido la aprobación de la FDA desde su última publicación. La actualización de guías más reciente para MDD, que presentó recomendaciones clínicas actualizadas basadas en la mejor evidencia disponible, pero también se centró considerablemente en la preferencia y los valores del paciente, así como los costos, fue lanzada en 2023 por el American College of Physicians (ACP). 4 Las intervenciones centradas en el paciente son importantes porque los síntomas específicos pueden variar significativamente. Estos pueden incluir insomnio o hipersomnia o cambios en el apetito, incluidos los extremos de apetito aumentado o casi ausente.
El ACP también recomienda explorar oportunidades para considerar las comorbilidades y el uso de medicamentos concurrentes, además de la preferencia del paciente. Otra área que aborda la guía es proporcionar opciones para pacientes en la fase aguda de la depresión moderada a severa que no responden al tratamiento inicial a pesar de la dosis óptima y la duración del ensayo. Estas recomendaciones farmacológicas incluyen cambiar a otra clase de antidepresivos o aumentar con otra clase de tratamiento farmacológico, como agentes antipsicóticos aprobados para su uso como tratamientos complementarios. 4
Las recomendaciones de medicamentos ACP se alinean con su filosofía de que, dada una revisión sistemática previa, no encontraron diferencias sustanciales en la efectividad entre los antidepresivos de segunda generación (SGA), el ACP no ofreció preferencias sustanciales de un antidepresivo sobre el otro al recomendar intervenciones antidepresivas. Los antidepresivos de segunda generación, por la definición de ACP, incluyeron ISRS, SNRI y otros, incluidos bupropión, mirtazapina, nefazodona, trazodona, vilazodona y vortioxetina, como los agentes más comúnmente prescritos. 4
Consideraciones clínicas para la respuesta o resultado subóptimo
El diagnóstico de MDD se asocia con una variedad de criterios que incluyen, entre otros, experimentar un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en las actividades que normalmente se disfrutan con la adición de al menos cuatro más de los muchos otros criterios enumerados. Los criterios adicionales definen la experiencia vivida del individuo e incluyen un espectro significativamente diferente, que va desde el aumento de peso o la pérdida hasta el insomnio o la hipersomnia, entre otros. Además de la expectativa predecible de que casi la mitad de los pacientes no responderán a la farmacoterapia inicial, debe tenerse en cuenta que otras personas desarrollarán resistencia al tratamiento que incluya síntomas residuales persistentes. 4,18 Los médicos que encuentran depresión no tratada o tratada inadecuadamente deben ofrecer educación sobre los riesgos de enfermedades no tratadas y apoyan a los pacientes que tienen síntomas continuos. También deben buscar estrategias de tratamiento que incluyan el cambio de antidepresivos o aumentar el antidepresivo con agentes aprobados adicionales (como los antipsicóticos) después de confirmar el cumplimiento del tratamiento al régimen prescrito originalmente. 4
¿Qué pasa con la farmacogenómica?
Una estrategia emergente para reconocer y abordar las diferencias étnicas y culturales en el manejo de medicamentos ha sido el uso de pruebas farmacogenómicas (PGX) para informar las decisiones de prescripción. Al examinar las variaciones genéticas en los pacientes, se ha propuesto que las acciones tomadas para abordar estas diferencias al individualizar la prescripción pueden reducir los resultados indeseables. Debido a la falta de consenso común dentro del campo, así como las percepciones divergentes de la calidad de la evidencia junto con el debate sobre la utilidad de PGX utilizada en la práctica clínica, sin embargo, no ha habido estrategias de aceptación o implementación generalizada en la psiquiatría. 19
La mayoría de la evidencia de antidepresivos y PGX proviene de estudios que examinan una población que usa antidepresivos para MDD que se centraron en la farmacocinética. Las variantes genéticas en CYP2C19 y CYP2D6 están asociadas con diferencias individuales en la concentración de fármacos antidepresivos séricos, reacciones adversas de fármacos y respuesta clínica, como lo demuestran la respuesta de los síntomas o la interrupción del tratamiento; Sin embargo, ninguna variante de genes específica se identificó consistentemente como un predictor de respuesta.
PGX se ha vuelto más ampliamente disponible y menos costoso, por lo que los médicos deben estar preparados para responder preguntas sobre estos resultados de las pruebas. El programa del Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica (CPIC) se creó para guiar la interpretación clínica y las implicaciones de combinaciones específicas del gen fármaco y cómo se podría utilizar la información farmacogenética existente. Las pautas de CPIC se publican para ayudar a los médicos a comprender mejor la información de PGX, cuando estén disponibles, para optimizar la terapia farmacológica; No están destinados a informar qué medicamentos deben evaluarse o cuándo se debe obtener PGX. 20,21
Garantizar la indicación aprobada por la FDA y el uso apropiado
Otra intervención de gestión de medicamentos para abordar la eficacia subóptima es confirmar que el fármaco está aprobado por la FDA para la indicación de la cual se prescribe ( Tabla 2 ). Los antidepresivos con una indicación de ansiedad adicional pueden no ser aprobados por la FDA para todos los diagnósticos de ansiedad. Por ejemplo, la sertralina es aprobada por la FDA para el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad social, entre otros, pero no está aprobada por la FDA para el trastorno de ansiedad generalizada. 21-23 Se estima que tres de las cuatro personas diagnosticadas con depresión tienen un trastorno de ansiedad concurrente que no solo exacerba los síntomas de depresión, sino que también complica el tratamiento y la recuperación. 22
La FDA emitió la primera ola de advertencias en caja comunicando el mayor riesgo de suicidio en adultos jóvenes que toman antidepresivos en 2004. 41 Sin embargo, incluso 2 décadas después, esa advertencia sigue siendo controvertida y desafiante en términos de comunicar los riesgos sin desalentar involuntariamente el uso de antidepresivos. El consenso advierte que la inercia de la disminución de la depresión antidepresiva que siguió a la advertencia de la FDA resultó en una mayor tasa de suicidio en aquellos con depresión severa que fueron tratados con suficiente tratamiento. 42
Las advertencias y precauciones incluidas en la referencia de información de prescripción antidepresiva el análisis agrupado de medicamentos antidepresivos (ISRS, entre otros) incluidos en ensayos controlados con placebo. Estos estudios, que incluyeron a 77,000 pacientes adultos y 4,500 pediátricos, revelaron una mayor incidencia de suicidio en pacientes de 24 años y más jóvenes que recibieron antidepresivos en comparación con los que recibieron placebo. Si bien el enfoque estaba en el mayor riesgo en pacientes más jóvenes, vale la pena señalar que los pacientes de 25 años o más experimentaron un riesgo disminuido de suicidio cuando se tratan con antidepresivos en comparación con sus contrapartes que recibieron placebo. 43
Las preocupaciones planteadas por la advertencia en caja de la FDA deben considerarse y los pacientes y cuidadores educados sobre el riesgo; Sin embargo, la educación también debe incluir la consideración del riesgo de suicidio en personas que no son tratadas o tratadas de manera inadecuada por la depresión. Como herramienta de soporte de educación paciente, las guías de medicamentos de la FDA proporcionan un método directo pero diplomático para comenzar la conversación sobre los riesgos de medicamentos. 43,44
Salvaguardar contra efectos secundarios
Al proporcionar una educación integral del paciente sobre el uso seguro y efectivo de los antidepresivos, es importante revisar los efectos adversos universales, incluidos los efectos secundarios más comunes y menos graves, pero molestos, como el malestar gastrointestinal, el cordón, la sedación o la estimulación. Igualmente importantes para revisar son los efectos secundarios más sutiles pero graves como la hiponatremia, la prolongación de QTC y, finalmente, el mayor riesgo de sangrado debido a la inhibición de la recaptación de serotonina en las plaquetas. No se espera que el recuento de plaquetas cambie, pero la capacidad de las plaquetas para funcionar correctamente puede verse afectada. Por esta razón, es importante que el paciente informe hemorragias y hematomas fáciles y que se advierta que no se automedica con ningún medicamento que pueda aumentar aún más el riesgo de sangrado, como la aspirina o los productos no relacionados con el fármaco antiinflamatorio no esteroideo. 43
Otros efectos secundarios antidepresivos serotoninérgicos graves incluyen un mayor riesgo de síndrome de serotonina (SS). Se desconoce la verdadera incidencia de SS, y se cree que la falta de referencia se basa en un subregistro debido a que los médicos no reconocen el síndrome, especialmente en casos leves que se desestiman más fácilmente. 43 Sin embargo, debido a que los casos graves pueden provocar la muerte, el paciente y el prescriptor deberían reducir aún más el riesgo evitando otros medicamentos que influyen en la serotonina cuando se administran al mismo tiempo. Muchos agentes comparten múltiples mecanismos de influencia de serotonina ( Tabla 3 ). También es importante que el paciente sea educado en signos y síntomas de SS para la detección e intervención temprana para evitar complicaciones graves ( Tabla 4 ). 43
Conclusión
A medida que los agentes novedosos estén disponibles para el tratamiento de la depresión y se actualizan las pautas, es importante recordar que los principios esenciales básicos ya establecidos aún se aplican. Estos principios incluyen el papel del farmacéutico como un miembro bien posicionado del equipo de atención médica que está disponible para aconsejar a los pacientes sobre el motivo y la importancia de tomar medicamentos según lo prescrito. Además, los farmacéuticos deben abordar las preocupaciones del paciente en los efectos secundarios, aumentar la conciencia del impacto y el riesgo de enfermedades no tratadas y, por último, proporcionar tranquilidad sobre los beneficios de la farmacoterapia optimizada.
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