Papel de los farmacéuticos en el manejo de la hipertensión pulmonar
Farmacia de EE. UU. . 2023;48(2):HS-2-HS-5.
ABSTRACTO: La hipertensión pulmonar es una enfermedad progresiva poco frecuente de los pulmones que pone en peligro la vida y se caracteriza por un aumento de la resistencia vascular pulmonar y un estrechamiento de los vasos sanguíneos dentro de la vasculatura pulmonar. Los pacientes con hipertensión pulmonar a menudo se presentan con síntomas inespecíficos como fatiga, disnea de esfuerzo, edema de las extremidades inferiores y síncope. La hipertensión pulmonar se puede clasificar en cinco amplias categorías que ayudan a dirigir los planes de tratamiento. Las terapias actuales están dirigidas principalmente a reducir el deterioro funcional y tratar las condiciones subyacentes. Los farmacéuticos deben mantenerse informados sobre los últimos tratamientos y enfoques terapéuticos para contribuir al manejo óptimo de los pacientes con hipertensión pulmonar.
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad pulmonar progresiva rara y potencialmente mortal caracterizada por un aumento de la resistencia vascular pulmonar y el estrechamiento de los vasos sanguíneos dentro de la vasculatura pulmonar. 1 Se han informado aproximadamente 10,6 casos por cada millón de adultos en los Estados Unidos. 2 La HP puede afectar a todos los grupos de edad (incluidos los niños), razas y sexos. La incidencia de HP aumenta con la edad. Es más común en mujeres, pacientes negros no hispanos y mayores de 75 años. 3
La HP se define por una presión arterial pulmonar media (PAPm) > 20 mmHg en reposo, evaluada mediante un cateterismo del corazón derecho. 4,5 La evidencia ha demostrado que el mPAP normal está entre 14 +/- 3 mmHg y 20 mmHg. 6 Esta definición cambió recientemente con respecto a las iteraciones anteriores de la guía, que definían la HP como mPAP ≥25 mmHg en reposo. Este cambio ocurrió debido a que la evidencia sugiere que los pacientes con un mPAP de 21 mmHg a 24 mmHg tienen un mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaciones. 4,5,7,8
Los signos y síntomas de presentación de HP suelen ser sutiles e inespecíficos, y empeoran progresivamente con el tiempo. 8 Tras el examen, los proveedores pueden escuchar un segundo ruido cardíaco fuerte al inicio de la enfermedad. Si se observa un tercer ruido cardíaco del lado derecho, un soplo de regurgitación tricuspídea, un aumento de la distensión venosa yugular o un tirón del ventrículo derecho, el paciente puede tener una HP más avanzada. 9 Con respecto a los síntomas, los pacientes suelen quejarse primero de disnea seguida de fatiga, síncope, palpitaciones, angina y aumento de peso. Como resultado de la presentación sutil de HP, el diagnóstico a menudo se retrasa hasta que los síntomas se deterioran. 9,10 Como tal, se recomiendan pruebas de función pulmonar, ecocardiografía cardíaca y una evaluación de isquemia miocárdica para ayudar a confirmar el diagnóstico de HP. 11,12
Si bien la mayoría de los casos de HP son idiopáticos, la HP se asocia con una variedad de condiciones clínicas. 4 La HP se clasifica en las siguientes cinco categorías según la etiología: 1) hipertensión arterial pulmonar (HAP); 2) HP asociada a cardiopatía izquierda; 3) HP asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxia; 4) HP asociada a obstrucción arterial pulmonar crónica; y 5) HP con mecanismos poco claros y/o multifactoriales. 4 La clasificación de la HP, la gravedad de los síntomas y/o la etiología subyacente pueden ayudar a determinar el plan de tratamiento adecuado. Las terapias actuales están dirigidas principalmente a reducir el deterioro funcional y el riesgo de mortalidad al aumentar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida y preservar la función del ventrículo derecho. 13 El propósito de este artículo es proporcionar a los farmacéuticos una breve descripción de las últimas recomendaciones de tratamiento basadas en guías y enfoques terapéuticos en HP.
Tratamiento
Dado que no existe una cura para la HP, los medicamentos y procedimientos actuales intentan retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. Actualmente, existen tres clases principales de medicamentos para controlar la HP. Cada clase se dirige a una vía fisiopatológica separada, pero funciona principalmente provocando y/o apuntando a la vasodilatación de la arteria pulmonar. Por ejemplo, los antagonistas de los receptores de endotelina (ambrisentan, bosentan y macitentan) actúan antagonizando el sistema de endotelina, lo que lleva a una disminución de los niveles del vasoconstrictor endotelina-1 en pacientes con HP. 14 Alternativamente, los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) y los estimuladores de la guanilato ciclasa (riociguat) actúan evitando la degradación del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). cGMP provoca vasodilatación a través de la vía del óxido nítrico/cGMP, y la PDE-5 es responsable de degradar cGMP. 15 La tercera clase de medicamentos son los análogos de prostaciclina (beraprost, epoprostenol, iloprost, treprostinil) y los agonistas del receptor de prostaciclina (selexipag), que actúan potenciando la prostaciclina. 16 La prostaciclina es un potente vasodilatador y se ha identificado una desregulación del metabolismo de la síntesis de prostaciclina en pacientes con HP. Las terapias de apoyo adicionales que se deben considerar para los pacientes con HP incluyen suplementos de oxígeno, diuréticos, digoxina, ejercicio y anticoagulación.
Grupo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar
La PAH, un subtipo de PH, puede clasificarse además como idiopática, hereditaria o inducida por fármacos/toxinas y se relaciona con afecciones conocidas que causan lesiones en las arteriolas pulmonares pequeñas (p. ej., infección por VIH, hipertensión portal). 4 La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica además la HAP en clases funcionales que denotan la gravedad de la enfermedad ( TABLA 1 ). 17
Las pautas actuales recomiendan que la selección de la terapia específica para la HAP se base en las clases funcionales de la OMS. 4 Los agentes específicos de PAH incluyen agonistas de la vía de la prostaciclina, antagonistas del receptor de la endotelina, potenciadores del óxido nítrico-cGMP o, en raras ocasiones, bloqueadores de los canales de calcio. TABLA 2 ). 4 La terapia con bloqueadores de los canales de calcio se puede considerar en pacientes con PAH idiopática, PAH hereditaria y PAH inducida por fármacos/toxinas que tienen una prueba de vasorreactividad aguda positiva. 4 La literatura actual no recomienda agentes específicos sobre otros cuando existen múltiples opciones para la monoterapia. 4 La terapia combinada puede conllevar un perfil de reacciones adversas más intenso que los pacientes pueden no querer soportar, y tener múltiples medicamentos puede ser una carga financiera. Además, los factores específicos del paciente guían las decisiones clínicas, ya sea la preferencia del paciente, las reacciones adversas, el costo o la cobertura del seguro. 4 Después del inicio de la terapia, los pacientes deben realizar un seguimiento con los proveedores dentro de las primeras 6 semanas y cada 3 meses a partir de entonces. A pesar de los avances en el tratamiento, se ha informado que la tasa de supervivencia a 5 años después del diagnóstico de HAP es del 43,8 %. 18
Grupo 2: Hipertensión Pulmonar Secundaria a Enfermedad del Corazón Izquierdo
La PH del grupo 2 es la forma más común de PH y representa del 65% al 80% de todos los casos. 4,19,20 La HP del grupo 2 se caracteriza por enfermedad del corazón izquierdo comúnmente debida a insuficiencia cardíaca (IC), que incluye IC con fracción de eyección reducida, IC con fracción de eyección de rango medio, IC con fracción de eyección conservada e IC causada por enfermedad valvular del lado izquierdo. 20 Como tal, la terapia para la HP del grupo 2 se centra en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que causan la HP y en la optimización de las terapias actuales para la insuficiencia cardíaca para mantener la función del ventrículo derecho. 4,21 Las terapias específicas para PAH no se recomiendan con HP del grupo 2 debido a la limitada evidencia de apoyo del beneficio clínico y al aumento del riesgo de mortalidad. 22,23 La derivación a clínicas especializadas para tratamiento individual es ideal para el manejo de la HP del Grupo 2. 22
Grupo 3: Hipertensión Pulmonar Secundaria a Enfermedad Pulmonar
Los pacientes con HP con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, enfermedad pulmonar intersticial (EPI), fibrosis pulmonar y enfisema combinados, o síndromes de hipoventilación se clasifican como pacientes con HP del Grupo 3. 4 El objetivo de la terapia para pacientes en este subgrupo de HP es optimizar la terapia de la enfermedad pulmonar subyacente. Para la mayoría de los pacientes clasificados con HP del Grupo 3, no se recomienda el tratamiento específico para la PAH, ya que existen pruebas contradictorias debido a los resultados variables y al potencial de efectos hemodinámicos perjudiciales. 4 El treprostinil inhalado, un análogo de la prostaciclina, fue aprobado en mayo de 2022 por la FDA para el tratamiento de la HAP (Grupo 1 de la OMS) y la HP asociada con la ILD (PH-ILD; Grupo 3 de la OMS) para mejorar la capacidad de ejercicio. Es el primer y único agente aprobado por la FDA para su uso en PAH y PH-ILD. La aprobación de la FDA fue respaldada por datos de los estudios BREEZE e INCREASE, que demostraron una mejor capacidad de ejercicio y calidad de vida en pacientes en estos subgrupos de HP. 24,25 El oxígeno o la ventilación no invasiva, el asesoramiento para dejar de fumar y el ejercicio deben considerarse terapias complementarias. 4
Grupo 4: Obstrucción de la arteria pulmonar
La HP debida a obstrucción de la arteria pulmonar, también conocida como hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), es una complicación de una embolia pulmonar aguda. 4,26,27 La opción de tratamiento principal para estos pacientes es someterse a una endarterectomía pulmonar (PEA) para eliminar la obstrucción. 4,28 Antes de la PEA, los pacientes pueden recibir un antagonista del receptor de la endotelina o un inhibidor de la PDE-5. 29,30 Después de someterse a PEA, los pacientes deben iniciar profilaxis de reoclusión con heparina seguida de anticoagulación oral (warfarina o anticoagulante oral de acción directa) de forma indefinida para prevenir nuevos tromboembolismos. 29 Alrededor del 40% de los pacientes inscritos en el registro de HPTEC se consideraron inoperables y se les recomendó manejo con medicamentos. 31
El único tratamiento aprobado por la FDA para pacientes que se consideran inoperables es el fármaco riociguat. 32 Riociguat es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble que actúa favoreciendo la vía del óxido nítrico. 32 Riociguat aumenta el óxido nítrico, aumentando los niveles de cGMP y provocando vasodilatación. Riociguat debe iniciarse con 1 mg por vía oral tres veces al día. 33 La dosis puede iniciarse a la mitad de la dosis recomendada (0,5 mg) si existe riesgo de hipotensión. 33 La titulación por 0,5 mg puede ocurrir en períodos de 2 semanas hasta alcanzar la dosis máxima de 2,5 mg tres veces al día. 33 Una consideración importante al usar este medicamento es la advertencia de recuadro negro para pacientes embarazadas, ya que puede provocar toxicidad embriofetal. 33
Grupo 5: Causas poco claras o multifactoriales
Los pacientes con HP debido a causas poco claras o multifactoriales pueden ser un desafío para tratar debido a una comprensión deficiente de la correlación entre HP y el trastorno. Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento varían y se necesita investigación adicional para identificar una correlación entre estos trastornos y la HP para hacer recomendaciones sólidas que utilicen agentes específicos para la HP. Al tratar estos trastornos, se recomienda tratar la afección mientras se considera el tratamiento de la HP relacionada con ella. 4 Hay algunos trastornos a destacar, como la leucemia mielógena crónica, la sarcoidosis, la histiocitosis de células de Langerhans pulmonar y la enfermedad de Gaucher, con tratamientos específicos que también benefician a la HP. 4,34-36 Sin embargo, la mayoría de los datos que respaldan el uso de estos medicamentos se basan en estudios de investigación pequeños y son de naturaleza menos específica, por lo que se recomienda precaución al usarlos para recomendar una terapia.
El papel del farmacéutico
La atención óptima para los pacientes con HP debe ser proporcionada por un equipo clínico colaborativo e interdisciplinario. Debido a las complejidades y complejidades de la terapia con medicamentos para la HP, los farmacéuticos pueden desempeñar un papel clave. Antes de la selección, los farmacéuticos pueden asegurarse de que el paciente tendrá acceso al medicamento, ya que la mayoría de los medicamentos para la HP son costosos. Algunas de las terapias farmacológicas aprobadas para la HP tienen métodos de administración o estrategias de dosificación específicos. Los farmacéuticos pueden desarrollar conjuntos de pedidos de medicamentos estandarizados que reduzcan la posibilidad de un error de medicación. Después de la selección y el inicio de la terapia farmacológica, los medicamentos administrados de forma concomitante deben ser revisados por los farmacéuticos para detectar posibles interacciones farmacológicas. Los farmacéuticos pueden proporcionar formas de mitigar o evitar las interacciones. Por último, los farmacéuticos deben permanecer informados sobre todos los matices de estos regímenes complejos. Mantenerse actualizado puede equipar mejor a los farmacéuticos para brindar educación sobre medicamentos a los trabajadores de la salud, los pacientes y los cuidadores.
Conclusión
La HP es un trastorno grave de la vasculatura pulmonar, generalmente secundario a una variedad de afecciones cardíacas y pulmonares. El diagnóstico es un desafío y se retrasa, ya que los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos. La monoterapia o la terapia con medicamentos combinados dirigida a múltiples vías se puede utilizar para mejorar los resultados de los pacientes con HP. Sin embargo, si no se trata, la PH puede progresar a HF derecha y eventualmente a la muerte. La HP se maneja mejor con un equipo interprofesional que incluya farmacéuticos para mejorar el uso apropiado y seguro de los medicamentos.
REFERENCIAS
1. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG, et al. Hipertensión arterial pulmonar: características basales del Registro REVEAL. Pecho. 2010;137(2):376-387.
2. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Supervivencia en pacientes con hipertensión pulmonar primaria. Resultados desde una perspectiva nacional del registro. Ann Intern Med . 1991;115(5):343-349.
3. George MG, Schieb L, Ayala C, et al. Vigilancia de la hipertensión pulmonar: Estados Unidos, 2001 a 2010. Pecho. 2014;146(2):476-495.
4. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. Guía ESC/ERS 2022 para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Definiciones hemodinámicas y clasificación clínica actualizada de la hipertensión pulmonar. Eur Respiro J . 2019;53(1):1801913.
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Presión arterial pulmonar durante el reposo y el ejercicio en sujetos sanos: una revisión sistemática. Eur Respir J. 2009;34(4):888-894.
7. Simonneau G, Hoeper MM. La definición revisada de hipertensión pulmonar: explorando el impacto en el manejo del paciente. Eur Heart J Supl. 2019;21(Suplemento K):K4-K8.
8. Maron BA, Hess E, Maddox TM, et al. Asociación de hipertensión pulmonar limítrofe con mortalidad y hospitalización en una gran cohorte de pacientes: conocimientos del Programa de seguimiento, informes y evaluación clínica de asuntos de veteranos. Circulación . 2016;133(13):1240-1248.
9. Braganza M, Shaw J, Solverson K, et al. Una evaluación prospectiva de la precisión diagnóstica del examen físico para la hipertensión pulmonar. Pecho . 2019;155(5):982-990.
10. Brown LM, Chen H, Halpern S, et al. Retraso en el reconocimiento de hipertensión arterial pulmonar: factores identificados a partir del registro REVEAL. Pecho. 2011;140(1):19-26.
11. Ruopp NF, Cockrill BA. Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar: una revisión [la corrección publicada aparece en GENTE. 2022;328(9):892]. GENTE . 2022;327(14):1379-1391.
12. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, et al. Diagnóstico de hipertensión pulmonar. Eur Respiro J . 2019;53(1):1801904.
13. McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS, et al. Objetivos del tratamiento de la hipertensión pulmonar. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 suplementos):D73-D81.
14. Correale M, Ferraretti A, Mónaco I, et al. Antagonistas de los receptores de endotelina en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar: ¿dónde estamos? Gestión de Riesgos Sanitarios Vasc. 2018;14:253-264.
15. Unegbu C, Noje C, Coulson JD, et al. Terapia de hipertensión pulmonar y una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de los inhibidores de la PDE-5. Pediatría . 2017;139(3):e20161450.
16. Lang IM, Gaine SP. Avances recientes en la orientación de la vía de la prostaciclina en la hipertensión arterial pulmonar [la corrección publicada aparece en Eur Respiro Rev . 2016 Mar;25(139):99] [la corrección publicada aparece en Eur Respiro Rev . 2017 3 de enero; 26 (143): 155067]. Eur Respir Rev. 2015;24(138):630-641.
17. Highland KB, Crawford R, Classi P, et al. Desarrollo del Autoinforme de Clasificación Funcional de Hipertensión Pulmonar: una versión para pacientes adaptada de la medida de Clasificación Funcional de la Organización Mundial de la Salud. Resultados de calidad de vida en salud . 2021;19(1):202.
18. Farber HW, Miller DP, Poms AD, et al. Resultados a cinco años de pacientes inscritos en el Registro REVEAL. Pecho. 2015;148(4):1043-1054.
19. Weitsman T, Weisz G, Farkash R, et al. Hipertensión pulmonar con enfermedad del corazón izquierdo: prevalencia, cambios temporales en etiologías y resultados. Soy J Med . 2017;130(11):1272-1279.
20. Clark CB, Cuerno EM. Hipertensión pulmonar del grupo 2: hipertensión venosa pulmonar: epidemiología y fisiopatología. Cardiol Clínica. 2016;34(3):401-411.
21. Al-Omary MS, Sugito S, Boyle AJ, et al. Hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda: diagnóstico, fisiopatología y tratamiento. Hipertensión. 2020;75(6):1397-1408.
22. Desai A, Desouza SA. Tratamiento de la hipertensión pulmonar con cardiopatía izquierda: una revisión concisa. Vasc Gestión de Riesgos Sanitarios . 2017;13:415-420.
23. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S, et al. Hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897.
24. Spikes LA, Bajwa AA, Burger CD, et al. BREEZE: estudio clínico abierto para evaluar la seguridad y la tolerabilidad del polvo para inhalación de treprostinil como Tyvaso DPI™ en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Pulm Circ . 2022;12(2):e12063.
25. Nathan SD, Tapson VF, Elwing J, et al. Eficacia del treprostinil inhalado en múltiples eventos de progresión de la enfermedad en pacientes con hipertensión pulmonar debida a enfermedad del parénquima pulmonar en el ensayo INCREASE. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(2):198-207.
26. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D, et al. Declaración de la ERS sobre la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Eur Respiro J . 2021;57(6):2002828.
27. Kim NH, Delcroix M, Jais X, et al. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915.
|28. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Modalidades intervencionistas y quirúrgicas de tratamiento en la hipertensión pulmonar. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 suplemento):S67-S77.
29. Mayer E. Tratamiento quirúrgico y posoperatorio de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Eur Respir Rev. 2010;19(115):64-67.|
30. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, et al. Mejores resultados en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica tratada médica y quirúrgicamente. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(10):1122-1127.
31. Logue R, Safdar Z. Manejo médico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Metodista Debakey Cardiovasc J. 2021;17(2):e29-e33.
32. Khaybullina D, Patel A, Zerilli T. Riociguat (adempas): un nuevo agente para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. PT 2014;39(11):749-758.
33. Adempas (riociguat) [prospecto]. Whippany, Nueva Jersey: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.; 2017.
|34. Adir Y, Humbert M. Hipertensión pulmonar en pacientes con trastornos mieloproliferativos crónicos. Eur Respiro J . 2010;35(6):1396-1406.
35. Baughman RP, Shlobin OA, Gupta R, et al. Riociguat para la hipertensión pulmonar asociada a la sarcoidosis: resultados de un ensayo doble ciego controlado con placebo de 1 año. Pecho. 2022;161(2):448-457.
36. Le Pavec J, Lorillon G, Jaïs X, et al. Hipertensión pulmonar asociada a histiocitosis de células de Langerhans pulmonar: características clínicas e impacto de las terapias para la hipertensión arterial pulmonar. Pecho. 2012;142(5):1150-1157.
El contenido de este artículo es solo para fines informativos. El contenido no pretende ser un sustituto del asesoramiento profesional. La confianza en cualquier información provista en este artículo es bajo su propio riesgo.
