Manejo de la enfermedad renal crónica

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La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición irreversible que continúa siendo un problema de salud pública. La función de un riñón saludable es eliminar los desechos y las toxinas del cuerpo, así como estimular la producción de glóbulos rojos, controlar la presión arterial, mantener una salud ósea adecuada y regular los químicos sanguíneos esenciales. La ERC es una afección progresiva en la que los riñones están dañados y no filtran adecuadamente. Debido a esta función renal disminuida, la ERC se asocia con resultados clínicos adversos, que incluyen enfermedad renal en etapa terminal, hipertensión, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y aumento de la mortalidad. En los Estados Unidos, se estima que el 15% de los adultos tienen ERC y la mayoría de ellos no saben que tienen esta afección; nueve de cada 10 adultos con ERC y aproximadamente dos de cada cinco adultos con ERC grave no saben. La prevalencia de la ERC aumenta con la edad, con un 6 % de personas de 18 a 44 años afectadas y un 12 % de personas de 45 a 64 años afectadas, en comparación con un 38 % de las personas de 65 años o más. La ERC es una afección que también es más frecuente en mujeres, minorías raciales y personas con diabetes e hipertensión. A nivel nacional, la enfermedad renal sigue estando entre las 10 principales causas de muerte y representa una carga económica significativa. Según el Informe anual de datos 2020 del Sistema de datos renales de EE. UU., la mortalidad ajustada fue más del doble en pacientes de 66 años o más con ERC en comparación con aquellos sin ERC, y el gasto de Medicare para pacientes con ERC de 66 años o más superó los $70 mil millones . Además de los costos del manejo general de la ERC, el tratamiento de las complicaciones derivadas de la ERC, como la insuficiencia cardíaca y la hiperpotasemia, puede aumentar sustancialmente estos costos hasta en $20 000 por persona. ^1-5

Definición y Clasificación

Las pautas de práctica publicadas por la organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) y la National Kidney Foundation (NKF) definen la ERC como anomalías de la estructura o función renal que han estado presentes durante al menos 3 meses con implicaciones negativas para la salud del paciente. Las anomalías de la estructura renal o el daño renal se definen por uno o más de los siguientes: albuminuria, anomalías en el sedimento urinario, electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubulares, anomalías detectadas por histología, anomalías estructurales detectadas por imágenes y antecedentes de trasplante renal. El mejor indicador de la función renal es la tasa de filtración glomerular (TFG), la tasa a la que los glomérulos filtran la sangre; generalmente se reduce después de un daño estructural generalizado, y la mayoría de las otras funciones renales tienden a disminuir en paralelo. Una TFG estimada (eGFR) de menos de 60 ml/min/1,73 m ² se ha definido como el umbral diagnóstico para indicar ERC. ⁶

La ERC se puede clasificar según la TFG (ver TABLA 1 ), estado de albuminuria (ver TABLA 2 ), y la causa de la ERC. La evidencia ha sugerido que tanto la disminución de la TFG como el aumento de los niveles de albuminuria están relacionados de forma independiente con la mortalidad, los eventos cardiovasculares y la tasa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Es importante reconocer que la TFG sola puede no ser suficiente para identificar la ERC en estadio I y II porque la TFG puede ser normal o casi normal. En estos pacientes, la presencia de daño renal, como se definió previamente, puede ayudar a determinar el diagnóstico. La causa de la ERC generalmente se define por la presencia de enfermedades sistémicas, como diabetes, aterosclerosis, malignidad, trastornos autoinmunes e infecciones crónicas, y la ubicación de la anomalía anatómica que incluye enfermedades glomerulares, tubulointersticiales, vasculares y quísticas/congénitas. ^6,7

Causas y factores de riesgo

La diabetes y la hipertensión son dos de las causas más comunes de ERC. La obesidad es otro contribuyente importante al desarrollo de la ERC. Hasta casi el 50% de los adultos diabéticos tienen ERC, y la prevalencia de ERC entre los hipertensos es de alrededor del 30% y del 17% en pacientes obesos. El envejecimiento también es otro factor a considerar. La TFG normalmente disminuye con el envejecimiento en ausencia de enfermedad renal a partir de los 30 a 40 años, con una mayor tasa de disminución después de los 65 a 70 años. Además, el flujo sanguíneo renal disminuye progresivamente con el envejecimiento. Estos cambios pueden predisponer a un riñón más viejo al desarrollo de ERC. Otros factores, como la exposición a nefrotoxinas, cálculos renales, factores fetales y maternos, infecciones, factores ambientales y lesión renal aguda, también juegan un papel en el desarrollo de la ERC. ^8-10

Presentación clínica

Muchas personas afectadas por la ERC son asintomáticas; el desarrollo de síntomas suele ser poco común con una TFG superior a 35 ml/min/1,73 m ² . Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentar hematuria macroscópica, orina espumosa, nocturia, dolor en el flanco o disminución de la diuresis. La identificación de la ERC generalmente se realiza después de los hallazgos de las pruebas de detección, razón por la cual las pruebas de detección pueden desempeñar un papel importante en la detección temprana. Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. actualmente no recomienda la detección de rutina en adultos asintomáticos y, de manera similar, el Colegio Estadounidense de Médicos recomienda no realizar la detección en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo de ERC. Sin embargo, la Sociedad Estadounidense de Nefrología recomienda encarecidamente la detección periódica de la enfermedad renal, independientemente de los factores de riesgo. Además, otras organizaciones profesionales como la Asociación Estadounidense de Diabetes y la NKF apoyan la detección de la ERC en pacientes en riesgo. Se debe considerar el cribado en mayores de 60 años y en pacientes con antecedentes de diabetes o hipertensión. También se debe considerar la detección en aquellos con factores de riesgo clínico, como enfermedad autoinmune, obesidad, antecedentes familiares de insuficiencia renal y exposición a medicamentos nefrotóxicos. Los exámenes de detección se pueden realizar en los controles de rutina con perfiles de química sérica y estudios de orina, evaluando la creatinina sérica para eGFR y verificando la albuminuria cuantificada por una proporción de albúmina a creatinina en orina. La detección temprana puede ayudar a retrasar o prevenir la progresión a ESRD. ^11-15

Gestión

El manejo de la ERC se enfoca en retrasar o prevenir su progresión. Un enfoque principal es abordar la salud cardiovascular, que puede afectar directa e indirectamente la progresión de la ERC. Muchos pacientes con CKD tienen enfermedad cardiovascular en comparación con aquellos sin CKD. Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de mortalidad entre los pacientes con ESRD. Por lo tanto, un componente principal del manejo de la ERC es la reducción del riesgo cardiovascular. Esto se puede lograr controlando la presión arterial, interrumpiendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y controlando el azúcar en la sangre y la dislipidemia. ⁶

La presión arterial alta y la ERC son un ciclo que se refuerza a sí mismo. La hipertensión puede ocurrir como resultado de una enfermedad renal, pero la hipertensión también puede acelerar un mayor daño renal. Es imperativo bajar la presión arterial para ayudar a prevenir más daño renal y deterioro funcional. La hipertensión también es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, aumentando el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares de los pacientes, especialmente cuando hay proteinuria. Las pautas de KDIGO y del Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) recomiendan un objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mmHg para adultos con ERC. Además, el KDIGO establece además que los pacientes con excreción de albúmina en orina de 30 mg/24 horas o más deben mantener una presión arterial de 130/80 mmHg o menos. La Guía de Hipertensión del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda que todos los pacientes con ERC mantengan una presión arterial de menos de 130/80 mmHg. Para ayudar a los pacientes a lograr una presión arterial más baja, las pautas recomiendan terapias farmacológicas y de estilo de vida. Se debe alentar a los pacientes a incorporar modificaciones en el estilo de vida, como mantener un peso saludable con un IMC entre 25 y 30, reducir el consumo de sal a menos de 2 g por día, participar en ejercicios de rutina con una meta de al menos 30 minutos al día cinco veces al día. semana, y limitando el consumo de alcohol a no más de dos tragos estándar por día para hombres y no más de un trago estándar por día para mujeres. También se debe fomentar el abandono del hábito de fumar. ^6,7,16-18

Además de las modificaciones del estilo de vida, muchos pacientes requerirán terapia farmacológica para reducir su presión arterial. Existen múltiples pautas para ayudar a determinar qué agentes se deben utilizar, incluidos JNC 8 y la Pauta de hipertensión ACC/AHA de 2017. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más agentes antihipertensivos para lograr su objetivo de presión arterial. A excepción de los pacientes con ERC con niveles elevados de proteína urinaria, no hay pruebas sólidas que respalden el uso de ningún agente antihipertensivo en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC.

Se ha demostrado que el bloqueo del RAAS con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB) es beneficioso en pacientes con nefropatía diabética y en pacientes con CKD no diabéticos con proteinuria. La presencia de exceso de proteína en la orina es indicativa de daño renal; el grado de proteinuria generalmente predice la tasa de progresión de la ERC. Los datos de los ensayos clínicos han demostrado que los ACEI y los ARB protegen a los riñones y tienen efectos beneficiosos sobre la función renal. Estos agentes son la terapia de primera línea para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC diabéticos y en pacientes con ERC no diabéticos con proteinuria. Se recomienda iniciar un IECA o ARB en adultos con diabetes cuya excreción urinaria de albúmina sea de 30 a 300 mg/24 horas y para todos los pacientes con y sin diabetes cuya excreción urinaria de albúmina sea >300 mg/24 horas. Estos agentes son seguros para combinar con la mayoría de los otros agentes antihipertensivos. Es importante reconocer, sin embargo, que estos agentes pueden causar aumentos significativos en los niveles de potasio y pueden causar una reducción temporal de la TFG. No se recomienda la terapia combinada con IECA y ARB para el tratamiento de la proteinuria debido al mayor riesgo de hiperpotasemia y lesión renal aguda. ^6,16,19,20

La diabetes es la principal causa de ERC y ESRD. Por lo tanto, es importante manejar de manera óptima a los pacientes diabéticos para ayudar a retrasar la progresión de la ERC. En la guía KDIGO Diabetes Management in CKD más reciente, los objetivos de hemoglobina A1C objetivo deben individualizarse en función de los factores del paciente, como las comorbilidades, la esperanza de vida y el riesgo de hipoglucemia. Este enfoque es consistente con otras pautas de las principales organizaciones de diabetes en todo el mundo. Los objetivos de hemoglobina A1C pueden variar desde un mínimo de <6,5 % hasta un máximo de <8 %. El algoritmo de tratamiento para medicamentos antihiperglucémicos para pacientes con diabetes tipo 2 (T2D) y CKD debe incluir modificaciones en el estilo de vida, una terapia de primera línea de metformina y un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), y cualquier terapia farmacológica adicional necesaria para lograr una glucemia óptima. control. La metformina puede ayudar a los pacientes a perder peso y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Los inhibidores de SGLT2 han demostrado ser cardioprotectores y renoprotectores, reduciendo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares y retrasando la progresión de la ERC en diabéticos. Los pacientes deben comenzar con metformina solo si su eGFR es >45 ml/min/1,73 m ² y un inhibidor de SGLT2 si su eGFR es >30 ml/min/1,73 m ² . Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1 RA) son otra clase de medicamentos a considerar. Además de mejorar el control de la glucosa, reducen la presión arterial y ayudan a perder peso. Estos agentes también reducen los eventos cardiovasculares y se ha demostrado que proporcionan beneficios renales favorables, reduciendo la albuminuria y preservando la eGFR. Los AR GLP-1 se pueden considerar como terapia complementaria en pacientes con DT2 que actualmente toman metformina y un inhibidor de SGLT2 que no han alcanzado los objetivos glucémicos individualizados o en pacientes que no pueden o no pueden tolerar esos medicamentos. ^7,21

La dislipidemia es un factor que contribuye al desarrollo de enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC. En lugar de usar los niveles de LDL-C para guiar el manejo de la dislipidemia, las pautas KDIGO recomiendan que todos los pacientes con CKD de 50 años o más, independientemente de la categoría de GFR, comiencen con una estatina o una combinación de estatina/ezetimiba. Los pacientes de 50 años o más con CKD tienen un riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años de >10%, lo que sugiere que son una población de alto riesgo. En pacientes con ERC menores de 50 años, se recomienda el tratamiento con estatinas en aquellos con enfermedad arterial coronaria conocida, diabetes o accidente cerebrovascular isquémico previo, o en aquellos que tienen una incidencia estimada de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal de más del 10% a 10 años. . ^22,23

Complicaciones de la ERC

La ERC progresiva se asocia con el desarrollo de varias complicaciones que contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad y una menor calidad de vida de los pacientes. Algunas de estas complicaciones incluyen el riesgo de desarrollar anemia, anomalías electrolíticas y trastornos minerales y óseos. El control y la evaluación frecuentes de las anomalías de laboratorio son cruciales para ayudar a identificar el desarrollo de tales complicaciones.

La anemia es probablemente la complicación más común de la ERC, y se observa principalmente en las etapas III a V de la ERC. Cuando los riñones están dañados, se produce menos eritropoyetina, una hormona esencial que le indica a la médula ósea que produzca glóbulos rojos. El tratamiento generalmente incluye una combinación de suplementos de hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA). Sin embargo, el uso de ESA se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso; equilibrar los beneficios potenciales de reducir las transfusiones de sangre y los síntomas relacionados con la anemia debe sopesarse frente al riesgo de daño en pacientes individuales. ^6,24,25

Las anomalías electrolíticas son otra complicación común que se observa en pacientes con ERC progresiva. Las estrategias de tratamiento inicial incluyen restricciones dietéticas y el uso de suplementos dietéticos. La hiperpotasemia es uno de los trastornos electrolíticos más comunes y potencialmente mortales en la ERC, que causa toxicidad cardíaca y arritmia potencialmente mortal. La restricción de potasio en la dieta es el pilar del tratamiento. Si las medidas dietéticas por sí solas no son suficientes, se puede iniciar el uso de diuréticos de asa o tiazídicos para aumentar la excreción urinaria de potasio. Otros agentes incluyen sulfonato de poliestireno de sodio, patirómero y ciclosilicato de sodio y circonio. La disminución de la función renal y la reducción de la capacidad de los riñones dañados para sintetizar amoníaco y excretar iones de hidrógeno pone al paciente con ERC en un mayor riesgo de acidosis metabólica. Los niveles de bicarbonato sérico deben mantenerse entre 22 y 32 mmol/L para ayudar a minimizar esta complicación. Los niveles inferiores a 22 mmol/L se han asociado con un mayor riesgo de progresión de la ERC y un mayor riesgo de muerte. Para ayudar a mantener los niveles de bicarbonato sérico en pacientes que se encuentran persistentemente por debajo de 22 mmol/L, se deben administrar suplementos orales de bicarbonato. ^7,26

Los riñones ayudan a regular los niveles séricos de fosfato y calcio. A medida que disminuye la función renal, las anomalías en el calcio y el fosfato sérico se vuelven más prominentes, lo que hace que los trastornos minerales y óseos sean otra complicación común en la ERC. El aumento de fosfato sérico conduce a una disminución del calcio sérico. Además, la ERC afecta la capacidad del riñón para convertir la vitamina D en calcitriol. El manejo generalmente requiere una combinación de intervenciones dietéticas, medicamentos quelantes de fosfato y suplementos de vitamina D para mantener niveles normalizados de hormona paratiroidea, fósforo y calcio. ^7,27

Rol del Farmacéutico

La atención exitosa de los pacientes con ERC requiere un equipo de atención médica interdisciplinario. Los farmacéuticos pueden contribuir en gran medida a este equipo y están en una posición ideal para ayudar a controlar a los pacientes con ERC. Estos pacientes tienen múltiples comorbilidades y toman múltiples medicamentos; por lo tanto, existe un mayor potencial de problemas relacionados con la medicación. Un farmacéutico puede identificar tales problemas mediante la evaluación de la historia clínica del paciente en busca de interacciones medicamentosas, el control de laboratorio y la determinación de la necesidad de ajustes de dosis. Más importante aún, los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes con sus terapias farmacológicas; muchos pacientes pueden tener una gran carga de pastillas, lo que crea regímenes de medicación complejos. La falta de cumplimiento puede llegar hasta el 74 % en pacientes con ERC, lo que puede tener efectos perjudiciales y conducir a la progresión de la ERC. Mejorar la educación y la comprensión de los pacientes sobre la ERC es importante para aumentar la adherencia de los pacientes. ^28,29

Es importante que los pacientes con ERC eviten las nefrotoxinas, que incluyen medicamentos. Hay varios medicamentos que los pacientes deben evitar y el farmacéutico puede ayudar en la identificación de dichos agentes. Se debe evitar el uso rutinario de agentes antiinflamatorios no esteroideos, especialmente en pacientes que toman ACEI o ARB. Se debe disuadir a los pacientes de usar suplementos de hierbas, ya que se sabe que muchos de estos productos causan nefrotoxicidad y pueden contener minerales como el potasio que pueden ser dañinos para los pacientes con ERC. Además, muchas hierbas interactúan potencialmente con una gran cantidad de medicamentos, lo que aumenta el riesgo de que el paciente experimente una reacción grave. ^30-32

Muchos medicamentos se eliminan por vía renal y, a menudo, se requieren ajustes en la dosificación de los medicamentos en pacientes con ERC (ver TABLA 3 ). Alternativamente, muchos medicamentos tienen metabolitos tóxicos que se acumulan en presencia de función renal disminuida. Los farmacéuticos tienen la capacitación para revisar la función renal y determinar las dosis apropiadas o proporcionar recomendaciones para una terapia alternativa con un riesgo mínimo de eventos adversos por medicamentos.

Conclusión

La ERC es un problema de salud pública que afecta a más de 37 millones de estadounidenses. Se asocia con una alta morbilidad y mortalidad y es una de las principales causas de muerte. El manejo de la ERC se enfoca en reducir el riesgo cardiovascular del paciente y disminuir la proteinuria a través de modificaciones en el estilo de vida y lograr un control óptimo de la presión arterial y la glucemia. Si la progresión de la ERC no se ralentiza o previene, puede tener muchas consecuencias. Los pacientes deben ser monitoreados para detectar complicaciones como anemia, desequilibrios electrolíticos y anomalías óseas minerales relacionadas. Los pacientes con ERC suelen tener una alta carga de medicamentos. Este grado de polifarmacia, junto con las condiciones comórbidas que surgen en un individuo, aumenta su riesgo de problemas relacionados con la medicación. A través del manejo de un equipo multidisciplinario de pacientes con ERC, los farmacéuticos desempeñan un papel fundamental en la identificación de tales problemas relacionados con la medicación y en el aumento del conocimiento del paciente sobre el estado de la enfermedad y sus terapias asociadas.

¿Por qué son tan importantes los riñones?

Los riñones ayudan a eliminar los desechos, las toxinas y el exceso de líquido de su cuerpo. También ayudan a controlar la presión arterial y producen glóbulos rojos y mantienen los huesos sanos.

¿Qué causa la ERC?

La diabetes y la presión arterial alta son las causas más comunes de la ERC. Otras causas incluyen tomar medicamentos que pueden dañar los riñones, cálculos renales, factores genéticos, infecciones, factores ambientales y lesión renal aguda.

¿Cómo sé si tengo ERC?

Muchas personas no sabrán que tienen CKD porque generalmente no hay síntomas, especialmente cuando la enfermedad es temprana. A medida que la enfermedad empeora, es posible que tenga hinchazón en los pies, los tobillos o las piernas. Es posible que se sienta muy cansado, tenga presión arterial alta o tenga una disminución de la producción de orina. Hacerse la prueba puede ser la única manera de saber que tiene una enfermedad renal. Si tiene presión arterial alta o diabetes, es muy importante que hable con su proveedor de atención médica acerca de hacerse una prueba de detección de enfermedad renal.

¿Puedo prevenir la ERC?

Sí. Debe ver a su proveedor de atención médica con regularidad. Si tiene presión arterial alta, debe mantenerla por debajo de 140/90 mmHg. Si tiene diabetes, debe mantener su nivel de azúcar en la sangre dentro del rango objetivo. Debe pesar si tiene sobrepeso u obesidad. Trate de hacer ejercicio por lo menos 30 minutos al día cinco veces por semana y limite el consumo de alcohol a no más de dos tragos estándar por día para los hombres y no más de un trago estándar por día para las mujeres. Trate de dejar de fumar si actualmente es fumador.

¿Cómo se trata la ERC?

Usted y su proveedor de atención médica determinarán cuál será el mejor plan para usted. No existe una cura para la ERC, pero los tratamientos pueden retrasar o prevenir la progresión. Los tratamientos incluyen cambios en el estilo de vida y el uso de medicamentos. Es muy importante que continúe tomando sus medicamentos todos los días. Si causan efectos secundarios o son demasiado costosos, hable con su proveedor de atención médica o farmacéutico al respecto. Ellos podrán ayudarte con otras opciones. También es muy importante hablar con su farmacéutico antes de tomar cualquier medicamento o suplemento de venta libre. Muchos de estos productos pueden empeorar su condición.

¿Qué es la insuficiencia renal?

La insuficiencia renal es cuando sus riñones dejan de funcionar lo suficientemente bien como para mantenerlo con vida. No hay cura, pero hay opciones de las que usted y su proveedor de atención médica pueden hablar. Estos incluyen la cirugía de trasplante de riñón, que una máquina filtre su sangre al menos tres veces por semana (hemodiálisis) o que le introduzcan y saquen un líquido especial del abdomen (diálisis peritoneal).

¿Dónde puedo ir para obtener más información?

CDC: www.cdc.gov/kidneydisease/index.html
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales: www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd
Fundación Nacional del Riñón: www.kidney.org

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