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Actualización de las pautas de tratamiento de la EPOC

Farmacia de EE. UU. . 2022;47(12):32-36.

ABSTRACTO: En los Estados Unidos y en todo el mundo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) conlleva una gran carga de mortalidad y morbilidad. Debido a que la gran mayoría de los casos de EPOC se deben al tabaquismo, sigue siendo una enfermedad altamente prevenible. Los síntomas distintivos de la EPOC incluyen disnea que empeora progresivamente, tos crónica, producción de esputo e infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, y un diagnóstico clínico puede confirmarse con el uso de mediciones de espirometría. Los esfuerzos recientes también se han centrado en identificar el grado de disnea y el deterioro de la calidad de vida al determinar el curso de tratamiento óptimo. Desafortunadamente, el tratamiento óptimo de la EPOC sigue siendo un desafío terapéutico, ya que los medicamentos disponibles actualmente para la EPOC en gran medida no modifican el curso de la enfermedad. Dejar de fumar en pacientes que son fumadores actuales tiene la mayor propensión a disminuir la carga de la enfermedad y siempre debe seguir siendo una prioridad para los médicos. La selección del tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas, las mediciones de la espirometría y el riesgo de exacerbación.

En los Estados Unidos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) conlleva una gran carga de morbilidad y mortalidad para los pacientes. En 2020, la EPOC fue la quinta causa principal de muerte por enfermedad, después de la enfermedad cardíaca, el cáncer, la muerte por COVID-19 y el accidente cerebrovascular.¹ Desafortunadamente, contrariamente a los patrones observados con otras enfermedades, la prevalencia y la mortalidad por EPOC continúan aumentando, y las tasas de mortalidad se duplicaron en un lapso de 30 años.^2,3 Debido a que la gran mayoría de los casos de EPOC se deben a la exposición al tabaco, la EPOC se considera una enfermedad prevenible en gran medida.

Anualmente, se actualizan las pautas de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). Estas pautas brindan una descripción general integral del enfoque para manejar a un paciente que vive con EPOC, incluidas las estrategias de diagnóstico, evaluación y tratamiento. En 2022, las pautas se actualizaron para incluir recomendaciones para la vacunación contra el COVID-19 en pacientes con EPOC, síntomas para incluir manifestaciones clínicas inespecíficas como fatiga y actualizaciones basadas en evidencia sobre las terapias tradicionales utilizadas en la EPOC.⁴

Bronquitis Versus Enfisema

La EPOC a menudo se considera un término general para dos enfermedades subyacentes principales: enfisema y bronquitis crónica.⁵ Aunque las guías GOLD no usan los términos 'bronquitis crónica' o 'enfisema' para definir la EPOC, es importante comprender estos términos, ya que a menudo se usan en la práctica clínica para describir la patología de la EPOC. El enfisema es una enfermedad progresiva causada por daño a los alvéolos en los pulmones. Con el tiempo, el enfisema hace que las paredes de los alvéolos se dañen y finalmente se rompan. El daño a los alvéolos genera bolsas de aire más grandes y una superficie reducida en los pulmones, lo que dificulta la respiración.⁶ La bronquitis se define como la inflamación de las vías respiratorias, o bronquios, en los pulmones. La bronquitis aguda a menudo es causada por una infección y tiende a ser autolimitada. La bronquitis crónica, por otro lado, se desarrolla durante un período de tiempo mucho más largo y los síntomas nunca se resuelven por completo. La inflamación crónica de los bronquios conduce a una mayor producción de moco en los pulmones, lo que provoca dificultades para respirar. La bronquitis crónica se clasifica por la presencia de tos y producción de esputo durante al menos 3 meses en cada uno de los 2 años consecutivos.^4,7

Factores de riesgo

Un componente importante en la prevención y el tratamiento de la EPOC es identificar y abordar los factores de riesgo. La EPOC puede surgir de una variedad de factores de riesgo, siendo el más destacado el tabaquismo.⁴ De hecho, los datos de 2017 mostraron que los adultos clasificados como fumadores actuales tenían una prevalencia de EPOC ajustada por edad del 15,2 %, en comparación con el 7,6 % en los exfumadores y el 2,8 % en los que nunca habían fumado.⁸ Fumar también se correlaciona con una alta tasa de mortalidad en pacientes con EPOC. Aproximadamente el 80% de las muertes asociadas con la EPOC se atribuyen al tabaquismo.⁹ No obstante, el 25% de los pacientes a los que se les diagnostica EPOC nunca han consumido productos del tabaco.¹⁰ Estos pacientes pueden haber estado expuestos a otros factores de riesgo potenciales, incluida la inhalación de sustancias químicas peligrosas, como contaminantes del aire y polvos, humos y gases ocupacionales. Además, las características específicas del huésped, como las anomalías genéticas o el desarrollo pulmonar anómalo durante el embarazo y la infancia, pueden provocar un deterioro de la función pulmonar y aumentar el riesgo de desarrollar EPOC.⁴

Presentación clínica

Los síntomas distintivos de la EPOC incluyen disnea que empeora progresivamente, tos crónica, producción de esputo e infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior.⁴ Cabe señalar, sin embargo, que los pacientes con EPOC tienen una amplia variabilidad interpaciente e intrapaciente. Curiosamente, algunos pacientes con limitación grave del flujo de aire pueden estar asintomáticos.¹¹ Por lo tanto, es necesaria una historia clínica completa de los síntomas y factores de riesgo para establecer una base para la espirometría. En última instancia, el diagnóstico de la EPOC es en gran medida de naturaleza clínica.

Detección y diagnóstico

No se recomienda el cribado global de la EPOC en la población general; sin embargo, se debe considerar un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con exposición a los factores de riesgo y que muestre los síntomas característicos mencionados anteriormente. En pacientes con sospecha de EPOC, la espirometría puede ayudar a confirmar el diagnóstico. La espirometría se puede utilizar además para ayudar en la evaluación de la gravedad de la EPOC.⁴

La espirometría permite la medición objetiva de la limitación del flujo de aire. Para obtener resultados uniformes, la espirometría debe realizarse después de administrar una dosis adecuada de al menos un broncodilatador inhalado de acción corta. En lo que respecta a la EPOC, la espirometría proporciona dos variables clave, la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV₁ ). FVC es una medida del volumen de aire que se puede exhalar con fuerza después de una inhalación completa. VEF₁ es una medida del volumen de aire que se puede exhalar con fuerza en 1 segundo. La relación de estos dos valores (FEV₁ /FVC) se calcula y se utiliza para determinar un diagnóstico de EPOC. FEV posbroncodilatador₁ /FVC <0,70 indica una limitación persistente del flujo de aire. Pacientes con exposición a los factores de riesgo enumerados anteriormente, que presentan síntomas clásicos de la EPOC y un FEV1₁ /FVC <0,70 cumpliría los criterios diagnósticos de EPOC.⁴ Una vez que se realiza el diagnóstico de limitación del flujo de aire, es importante asegurarse de que la limitación del flujo de aire sea irreversible, un factor prudente al distinguir el asma de la EPOC.¹²

La gravedad de la limitación del flujo de aire también se puede clasificar según los resultados de la espirometría. TABLA 1 muestra la clasificación de la limitación al flujo aéreo en pacientes con EPOC. Sin embargo, cabe destacar que la gravedad de la limitación del flujo de aire no siempre se correlaciona con la intensidad o frecuencia de los síntomas del paciente. Por lo tanto, es imperativo que la evaluación de un paciente con EPOC incluya una revisión exhaustiva de los síntomas del paciente. El diagnóstico y el tratamiento tempranos deben ser un objetivo, ya que las terapias pueden potencialmente preservar y retrasar la pérdida progresiva del funcionamiento pulmonar.^4,10

Una evaluación integral de la EPOC de un paciente incluye más que solo clasificaciones de espirometría. Una vez que se ha establecido la gravedad de la limitación del flujo de aire, también se debe evaluar la gravedad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Las actualizaciones recientes de las guías se han desplazado hacia una evaluación más integral del impacto de la EPOC en la salud general y la calidad de vida de un paciente. Esta evaluación integral se puede lograr completando la escala de disnea y la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) del Consejo de Investigación Médica Modificada (mMRC).⁴

La escala de disnea mMRC clasifica a los pacientes en una escala de 0 a 4 según su grado de disnea (0 implica disnea solo con ejercicio extenuante, mientras que una puntuación de 4 representa disnea con actividad mínima).¹³ Esto, en combinación con la cantidad de exacerbaciones experimentadas por los pacientes, puede cuantificar la gravedad de los síntomas. El CAT, por el contrario, se puede utilizar para cuantificar los efectos de la EPOC en el estado de salud general. Esta es una evaluación de ocho preguntas que se puede calificar de 0 a 40; las puntuaciones más altas reflejan un mayor impacto de la EPOC en la vida cotidiana.¹⁴ Acumulativamente, esta evaluación tridimensional puede cuantificar la gravedad de la enfermedad y puede dirigir los enfoques de tratamiento.

Tratamiento

Se pueden considerar una variedad de enfoques de tratamiento en pacientes diagnosticados con EPOC e incluyen modalidades no farmacológicas y farmacológicas. Para los pacientes que actualmente fuman, se debe priorizar el abandono del hábito de fumar. En los fumadores actuales, se ha demostrado que dejar de fumar es la estrategia más eficaz para reducir la progresión de la enfermedad, retrasar el deterioro pulmonar residual y disminuir la mortalidad general.¹⁵ No obstante, dejar de fumar puede ser un desafío para los pacientes. Para los pacientes que intentan dejar de fumar, se estima que menos del 25% seguirán abstinentes después de un período de 6 a 12 meses.¹⁶ Sin embargo, lo que se sabe es que las intervenciones conductuales en combinación con entidades farmacológicas parecen ser más efectivas para mejorar las tasas de éxito. Hay una variedad de agentes farmacológicos disponibles para ayudar a dejar de fumar, incluidos productos de nicotina (pastillas, chicles, parches), bupropión y vareniclina. Independientemente del enfoque del tratamiento, la recaída es común y se debe advertir a los pacientes que a menudo se requieren múltiples intentos para dejar de fumar antes de lograr el cese total.¹¹

Otros enfoques no farmacológicos para los pacientes que viven con EPOC incluyen mantener actualizadas las vacunas contra la influenza, el neumococo y el TDAP. Las personas mayores de 50 años también deben recibir una vacuna contra el herpes zoster. En 2022, las pautas GOLD se actualizaron para incluir una recomendación de que todos los pacientes con EPOC también reciban la vacuna contra COVID-19. En pacientes con disnea sintomática, o que hayan presentado recientemente una exacerbación, también se debe considerar la rehabilitación pulmonar. Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora los síntomas de disnea, la tolerancia al ejercicio y el estado general de salud, y reduce el riesgo de hospitalización en pacientes con una exacerbación reciente. Los estudios sugieren que la rehabilitación pulmonar también puede reducir la ansiedad y la depresión generales relacionadas con el proceso de la enfermedad.⁴ Sin embargo, los efectos sostenidos de la rehabilitación pulmonar parecen inciertos. En un estudio que evaluó los efectos sostenidos de la rehabilitación pulmonar en 156 pacientes que vivían con EPOC, un programa integral de rehabilitación pulmonar de 8 semanas mejoró significativamente la disnea, la calidad de vida y las puntuaciones de ansiedad y depresión a corto plazo. Al observar los beneficios sostenidos, a los 2 años, pareció que el programa de rehabilitación pulmonar de 8 semanas demostró una mejora sostenida en las puntuaciones de ansiedad y calidad de vida.¹⁷

Enfoques de tratamiento farmacológico

Hay una variedad de entidades farmacológicas disponibles para el tratamiento de la EPOC. Se ha demostrado que el tratamiento farmacológico de la EPOC reduce los síntomas, reduce las exacerbaciones y mejora el estado general de salud. Hay pruebas contradictorias sobre los beneficios de los tratamientos de la EPOC para reducir el deterioro pulmonar residual y parece que estos beneficios dependen en gran medida del paciente.⁴ Como se mencionó anteriormente, el único mecanismo seguro para reducir la progresión de la enfermedad y prevenir la mortalidad relacionada con la enfermedad es implementar estrategias para dejar de fumar en pacientes que actualmente fuman. En cuanto a la terapéutica, la única entidad que se ha demostrado en múltiples ensayos para reducir la mortalidad en pacientes que viven con EPOC es la oxigenoterapia a largo plazo.⁴

Como se mencionó anteriormente, las pautas GOLD enfatizan un enfoque integral para evaluar la EPOC, incluida la gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones y los efectos en el estado de salud general. Acumulativamente, estos impulsan las decisiones de gestión.

Los broncodilatadores, idealmente en la formulación inhalada, son el pilar del tratamiento de la EPOC y deben recomendarse para todos los pacientes con EPOC. Se ha demostrado que el uso de broncodilatadores mejora el FEV1₁ y mejorar el control de los síntomas.⁴ Los broncodilatadores de acción corta, ya sea en forma de agonista beta-2 de acción corta (SABA) o antagonista muscarínico de acción corta (SAMA), se pueden utilizar en pacientes que solo tienen síntomas ocasionalmente (Grupo A) o para un alivio rápido en todos los pacientes con terapia de control de fondo.⁴

Para los pacientes que cumplen los criterios de EPOC Grupo B, se recomienda un broncodilatador de acción prolongada. Sin embargo, no existen pautas claras para el agente preferido en esta población de pacientes. Se ha demostrado que los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) reducen los síntomas y mejoran la función pulmonar general, y la selección de pacientes debe basarse en la respuesta individualizada.

Es de destacar que los LAMA parecen ser superiores en comparación con los LABA en la reducción de las tasas generales de exacerbación y, por lo tanto, deben considerarse preferenciales en pacientes con EPOC con un riesgo moderado/alto de exacerbación y en pacientes con EPOC del Grupo C, que presentan un riesgo inicial más alto de exacerbaciones. Si existe disnea persistente con la monoterapia de cualquiera de los broncodilatadores, también se puede considerar la terapia combinada con LABA y LAMA como el siguiente paso. La terapia combinada con LABA y LAMA ha demostrado ser superior a cualquiera de los agentes usados solos.⁴ Una revisión Cochrane que se realizó en 2018 evaluó la seguridad y la eficacia de varios enfoques de tratamiento en la EPOC. Evaluaron la monoterapia con LAMA o LABA y la terapia combinada con LAMA/LABA o LABA/corticosteroides inhalados (ICS). Se incluyeron en el análisis un total de 99 estudios con más de 100 000 pacientes. Los resultados demostraron que el control de los síntomas y la calidad de vida mejoraron significativamente en los grupos de combinación en comparación con la monoterapia.

Sin embargo, el mayor efecto del tratamiento se observó en la reducción de las exacerbaciones con la terapia de combinación LABA/LAMA, seguida del tratamiento con LAMA. El uso de LABA/LAMA en combinación disminuyó las exacerbaciones de moderadas a graves en comparación con la combinación de LABA/ICS, la monoterapia con LAMA y la monoterapia con LABA en la población de alto riesgo (cocientes de riesgos instantáneos [HR] de la red 0,86 [intervalo de credibilidad (CrI) del 95 % 0,76 a 0,99], 0,87 [95% CrI 0,78 a 0,99] y 0,70 [95% CrI 0,61 a 0,8], respectivamente). También se demostró que el uso de monoterapia con LAMA reduce las exacerbaciones de moderadas a graves en comparación con la monoterapia con LABA en las poblaciones de alto y bajo riesgo (HR de la red 0,80 [95% CrI 0,71 a 0,88] y 0,87 [95% CrI 0,78 a 0,97], respectivamente). La combinación LABA/LAMA también redujo significativamente las exacerbaciones graves en comparación con LABA/ICS y LABA en las poblaciones de alto riesgo.¹⁸ En general, los LAMA parecen ser superiores a los LABA en la reducción de las exacerbaciones, como también se demostró en otros ensayos clínicos.⁴ El tratamiento combinado con broncodilatadores de diferentes mecanismos puede proporcionar un efecto aditivo al evitar a los pacientes las toxicidades que ocurren al aumentar la dosis de un agonista beta-2 o un anticolinérgico.

Para los pacientes con EPOC en etapa D, se puede utilizar una variedad de regímenes de tratamiento. Si bien los LAMA deben utilizarse en todos los pacientes clasificados en estadio D y se consideran de primera línea para la gran mayoría de los pacientes, la terapia combinada con un LABA debe iniciarse en pacientes que son muy sintomáticos, definidos como un puntaje CAT >20. Para los pacientes que muestran un alto riesgo de exacerbaciones, se puede considerar la monoterapia o la terapia combinada con ICS. Aunque se consideran la piedra angular de la atención en el manejo del asma, los ICS tienen una utilidad limitada en pacientes que viven con EPOC y, por lo tanto, no se recomienda el uso generalizado de ICS en la EPOC.⁴

Los estudios han demostrado que el tratamiento de rutina con un ICS parece aumentar el riesgo de neumonía en pacientes con enfermedad grave, en lugar de conferir un gran beneficio al tratamiento.⁴ Sin embargo, cabe destacar que en pacientes con recuentos de eosinófilos iniciales más altos, el tratamiento inicial suele ser una terapia combinada de ICS/LABA, debido a la disminución de la tasa de exacerbaciones que se produce en esta población de pacientes.⁴ Este beneficio se ha demostrado en múltiples estudios y se ha formulado la hipótesis de que el nivel de eosinófilos se puede utilizar para obtener un beneficio del tratamiento. Un metanálisis incluyó cinco estudios de más de 13 000 pacientes con EPOC de moderada a grave. Los pacientes con un recuento de eosinófilos en sangre >2 % que recibieron tratamiento con ICS tuvieron una reducción estadísticamente significativa de las exacerbaciones en comparación con el tratamiento con placebo (cociente de riesgos, 0,816; IC del 95 %, 0,67-0,99; PAG = .03). Como era de esperar, hubo un riesgo significativamente mayor de desarrollar neumonía en pacientes tratados con un ICS. Curiosamente, los pacientes con EPOC de moderada a grave que tenían recuentos de eosinófilos <2 % no tuvieron diferencias significativas en las tasas de exacerbaciones en comparación con el placebo, lo que respalda aún más la idea de que los recuentos de eosinófilos podrían utilizarse para predecir el beneficio del tratamiento con ICS.¹⁹

Se debe realizar un análisis cuidadoso de riesgo versus beneficio antes de iniciar el ICS. En última instancia, los ICS se pueden considerar como tratamiento complementario a uno o más broncodilatadores en pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes de naturaleza moderada o grave o en pacientes con evidencia de asma o eosinófilos elevados.⁴ Se debe considerar especialmente el inicio de los agentes ICS en pacientes con un mayor riesgo de desarrollar neumonía con ICS, incluidos pacientes que fuman, personas mayores de 55 años, IMC bajo o pacientes que presentan una limitación grave del flujo de aire.⁴

Se puede considerar la terapia triple con LAMA/LABA/ICS en pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves. Los beneficios de la terapia triple para reducir las exacerbaciones se demostraron en el ensayo ETHOS. El ensayo ETHOS fue un ensayo aleatorizado y controlado de más de 8000 pacientes con EPOC de moderada a grave. Los pacientes que tuvieron al menos una exacerbación en el último año fueron aleatorizados a uno de los cuatro grupos de tratamiento que incluían regímenes de terapia triple y doble. Los grupos de tratamiento incluyeron 1) dosis inhaladas dos veces al día de terapia triple en dos dosis diferentes (glucocorticoide inhalado [320 µg o 160 µg de budesonida], un LAMA [18 µg de glicopirrolato] y un LABA [9,6 µg de formoterol]); 2) LAMA + LABA (18 µg de glicopirrolato más 9,6 µg de formoterol); o 3) ICS (320 µg de budesonida) + LABA (9,6 µg de formoterol). El criterio principal de valoración fue la tasa anual (el número medio estimado por paciente por año) de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Al final del período de tratamiento de 52 semanas, los pacientes tratados con terapia triple, en ambas dosis, tuvieron una tasa significativamente menor de exacerbaciones de la EPOC en comparación con cualquiera de los brazos de terapia dual. Como era de esperar, la tasa de neumonía en pacientes tratados con ICS fue más alta que la observada sin este componente de tratamiento. No obstante, el estudio demostró que la terapia triple podría reducir la tasa de exacerbaciones en pacientes de alto riesgo con EPOC de moderada a grave.²⁰ En un análisis posterior del ensayo ETHOS, parece haber un beneficio en la mortalidad también en pacientes con terapia triple. La terapia triple con ICS en dosis altas se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte en comparación con la terapia dual LAMA/LABA (HR, 0,51; IC del 95 %, 0,33-0,80; sin ajustar). PAG = .0035). No se otorgó ningún beneficio en la mortalidad cuando se comparó la terapia triple con ICS con la terapia con ICS/LABA o con las dosis más bajas de ICS como terapia triple.²¹ Sin embargo, los efectos adversos de los ICS parecen depender de la dosis, por lo que es importante un análisis cuidadoso de en quién iniciar la terapia antes de iniciar una dosis alta de ICS.

Conclusión

La EPOC es una enfermedad pulmonar caracterizada por un empeoramiento progresivo de la función pulmonar y una mayor dificultad para respirar. La EPOC se puede diagnosticar y clasificar en función de los resultados de la espirometría, así como de la frecuencia y la gravedad de los síntomas característicos y las exacerbaciones. El método más beneficioso para retrasar la progresión de la EPOC y disminuir la mortalidad es instituir una terapia adecuada para dejar de fumar en pacientes que son fumadores actuales. Para los pacientes que requieren terapia farmacológica para tratar la EPOC, los broncodilatadores inhalados siguen siendo la piedra angular de la terapia, y la monoterapia con LAMA o LABA puede ser suficiente para reducir y prevenir los síntomas en algunos pacientes. Los corticosteroides inhalados se pueden considerar en poblaciones específicas, incluidas aquellas con alto riesgo de exacerbaciones o recuentos de eossinófilos basales elevados, aunque los regímenes combinados se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos. En última instancia, la selección de la terapia farmacológica debe tener en cuenta los factores y preferencias específicos del paciente, así como una evaluación de los riesgos y beneficios de cada medicamento.

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