Terapia antitrombótica para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico
Farmacéutica de EE. UU. . 2024;49(2):30-37.
RESUMEN: El accidente cerebrovascular se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Más del 60% de los casos se deben a un accidente cerebrovascular isquémico, que se divide en cinco subtipos. La terapia antitrombótica, es decir, la terapia antiplaquetaria o anticoagulante, es un pilar en la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular isquémico. Las recomendaciones para el uso de antitrombóticos varían según numerosos factores, incluido el tipo de accidente cerebrovascular. La terapia antitrombótica coloca a los pacientes en mayor riesgo de hemorragia, y los farmacéuticos pueden garantizar el uso seguro y óptimo de estos agentes educando a los pacientes sobre su uso adecuado y monitoreando a los pacientes para detectar la aparición de eventos adversos.
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. Según los CDC, en 2021, una de cada seis muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) se debió a un accidente cerebrovascular. Se estima que más de 795.000 personas sufren un ictus al año, de los cuales 610.000 son un primer ictus o un nuevo ictus y unos 185.000 son recurrentes. 1
La tasa de accidentes cerebrovasculares varía según la edad, la ubicación geográfica y la raza. Aunque el ictus es más común en adultos mayores, según datos de 2014, el 38% de las hospitalizaciones por ictus fueron de pacientes <65 años. El riesgo de sufrir un primer derrame cerebral casi se duplica en los negros no hispanos en comparación con los blancos. 1
La tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular aumentó de 38,8 por 100.000 en 2020 a 41,1 por 100.000 en 2021, después de haber disminuido de 2001 a 2013. 1,2 La mortalidad por accidentes cerebrovasculares fue más alta en el sur y más baja en el noreste. 3
Tipos de accidente cerebrovascular
Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico y hemorrágico. El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando los trombos bloquean los vasos sanguíneos del cerebro. El bloqueo también puede deberse a una acumulación de placa aterosclerótica. El accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando una arteria del cerebro tiene fugas o se rompe, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal. 4 Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se deben a hemorragias intracraneales o subaracnoideas. 5,6
El accidente cerebrovascular isquémico representa aproximadamente el 62% de los casos de accidente cerebrovascular, mientras que las hemorragias intracraneales y subaracnoideas representan el 28% y el 10% de los casos de accidente cerebrovascular, respectivamente. 6
Prevención primaria versus secundaria del accidente cerebrovascular
La prevención primaria se refiere a evitar el primer accidente cerebrovascular, mientras que la prevención secundaria se refiere a prevenir el accidente cerebrovascular recurrente. 7
Hasta el 90% de todos los accidentes cerebrovasculares se consideran prevenibles y están asociados con uno de 10 factores de riesgo, incluidos antecedentes de hipertensión o presión arterial (PA) >140/90 (1/3 de los accidentes cerebrovasculares), falta de actividad física, apolipoproteína B Relación /A1, dieta, relación cintura-cadera, factores psicosociales, tabaquismo, causas cardíacas (p. ej., fibrilación auricular [AFib], infarto de miocardio, cardiopatía reumática, enfermedad arterial periférica), consumo de alcohol y antecedentes de diabetes o hemoglobina. A1c 6.5. Controlar estos factores de riesgo puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. 7
Después de un accidente cerebrovascular, es importante seguir abordando estas medidas de prevención primaria además de las medidas preventivas secundarias específicas según el tipo de accidente cerebrovascular.
Tipos de accidente cerebrovascular isquémico y fisiopatología
La clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) clasifica los accidentes cerebrovasculares isquémicos según sus características clínicas y los resultados de estudios de diagnóstico auxiliares en cinco subtipos, que incluyen accidente cerebrovascular cardioembólico (CES), accidente cerebrovascular criptogénico, accidente cerebrovascular por aterosclerosis de grandes arterias (SLAA). ), ictus por enfermedad de pequeños vasos (SSVD) y ictus de otra etiología determinada (SODE). 8
Accidente cerebrovascular cardiometabólico: El CES representa aproximadamente el 27% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. 6,9 Un CES resulta de la obstrucción del flujo sanguíneo cerebral y se asocia con lesión endotelial, estasis e hipercoagulabilidad. Puede deberse a una enfermedad auricular (p. ej., arritmias como AFib o síndrome del seno enfermo), enfermedad estructural, valvulopatía cardíaca, trastornos ventriculares estructurales y funcionales o infarto de miocardio. 6,9
Accidente cerebrovascular criptogénico: El accidente cerebrovascular criptogénico, que se refiere al accidente cerebrovascular isquémico de origen desconocido, es la forma más común de accidente cerebrovascular isquémico y representa más de un tercio (35%) de los casos. Los accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado (ESUS) representan aproximadamente la mitad de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos y pueden deberse a cardiopatía auricular, placas no estenóticas, estados de hipercoagulabilidad, cáncer, estados protrombóticos, aterosclerosis del arco aórtico, fibrilación auricular oculta, factores genéticos o embolia paradójica por la circulación venosa a través de un agujero oval permeable (FOP). 6,10,11
Accidente cerebrovascular por aterosclerosis de arterias grandes: SLAA no es tan común como otras formas de accidente cerebrovascular isquémico y representa sólo alrededor del 13% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. 6,12 En SLAA hay estenosis del 50% u oclusión completa de arterias intracraneales (cerebro anterior, media y basilar) o extracraneales (carótida y vertebral) debido a placas de ateroma. 6
Accidente cerebrovascular por enfermedad de vasos pequeños: La SSVD representa casi una cuarta parte (23%) de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Se trata de pequeños infartos subcorticales debido a la oclusión de arteriolas perforantes pequeñas y profundas. Los factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares por SSVD incluyen hipertensión y lipohialinosis, es decir, la deposición de material eosinofílico en el tejido conectivo de la pared de las arterias de penetración profunda. 6,13,14
Accidente cerebrovascular por otra etiología determinada: SODE es el subtipo menos común de accidente cerebrovascular isquémico y representa solo alrededor del 2% de los casos. 6 Esta es una categoría muy heterogénea. Entre las afecciones identificadas en este grupo se encuentran la disección arterial (que representa aproximadamente el 40%); enfermedades infecciosas o inflamatorias de arterias extracraneales e intracraneales; enfermedades intrínsecas de la pared arterial; trastornos de las plaquetas y del sistema hemostático; coagulopatía relacionada con el cáncer; accidente cerebrovascular asociado con migraña y drogas (sin especificar); trastornos hereditarios, incluida la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; síndromes de hipoperfusión debido a falla de la bomba, hiperviscosidad o tono vascular alterado; y causas iatrogénicas. 15
Elegir un agente antitrombótico apropiado
Los factores a considerar al elegir un agente antitrombótico incluyen el tipo de accidente cerebrovascular isquémico, si el paciente tiene riesgo de sufrir una hemorragia importante, si el polimorfismo genético afecta al antitrombótico, cuánto tiempo de tratamiento, si se debe usar terapia antiplaquetaria dual (DAPT) o monoterapia, y posibles por no adherencia. Si se utilizan antitrombóticos para la profilaxis secundaria, es importante determinar cuándo iniciar la terapia antitrombótica después del evento agudo y si el paciente tiene riesgo de transformación hemorrágica. 16
Terapia farmacológica para la prevención primaria del accidente cerebrovascular
Herramientas para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular primario: Hay herramientas disponibles para evaluar tanto el riesgo de accidente cerebrovascular como el riesgo de hemorragia para la anticoagulación en pacientes con AFib (ver TABLA 1 ). 17-25
Prevención primaria basada en el tipo de accidente cerebrovascular isquémico
En abril de 2022, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. emitió una declaración sobre el uso de aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, que incluyen accidentes cerebrovasculares. Afirmó que la decisión de iniciar aspirina en dosis bajas en personas de 40 a 59 años que tienen un riesgo de ECV del 10% a 10 años debe individualizarse. El beneficio neto del uso de aspirina es pequeño y las personas con bajo riesgo de hemorragia tienen más probabilidades de beneficiarse. Sin embargo, recomienda no iniciar aspirina en dosis bajas como prevención primaria en personas mayores de 60 años, ya que aumenta el riesgo de hemorragia. 26
La Calculadora de riesgo de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica), que ayuda a predecir el riesgo a 10 años de un primer evento de ASCVD, se puede encontrar en https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
En enero de 2024, la Asociación Estadounidense del Corazón lanzó la herramienta de predicción del riesgo de EVENTOS de enfermedades cardiovasculares (PREVENT). El uso de la aplicación está destinado a pacientes en prevención primaria (aquellos sin ASCVD o insuficiencia cardíaca) que tengan entre 30 y 79 años.
La calculadora proporciona estimaciones de riesgo a 10 años para personas de 30 a 79 años y estimaciones de riesgo a 30 años para personas de 30 a 59 años. La calculadora en línea PREVENT se puede encontrar en https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
ESTOS: La causa más común de CES es la AFib. Los anticoagulantes son los fármacos de elección para la prevención, ya que la monoterapia con aspirina es ineficaz. 6
La warfarina ha sido el pilar del tratamiento para el CES, pero debido a la necesidad de una monitorización frecuente de los niveles de la prueba del tiempo de protrombina-índice internacional normalizado (PT-INR), la posibilidad de interacciones entre medicamentos y las restricciones dietéticas, los anticoagulantes orales de acción directa ( DOAC) se han visto cada vez más favorecidos en el tratamiento de la AFib. 6
Los ACOD, que incluyen inhibidores del factor X activado, por ejemplo, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, y el inhibidor del factor II activado dabigatrán, son al menos tan seguros y eficaces como la warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. En comparación con la warfarina en la fibrilación auricular no valvular, los ACOD reducen el accidente cerebrovascular isquémico, el accidente cerebrovascular hemorrágico y la mortalidad por todas las causas en 19%, 51% y 10%, respectivamente. Sin embargo, el riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta en un 25%, aunque el riesgo de apixaban puede ser menor. 6,27-30 (Ver TABLA 2 .)
La DAPT con aspirina y clopidogrel tiene un beneficio limitado en la FA, ya que aumenta el riesgo de hemorragia grave y de hemorragia intracraneal. 6
La guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 para el diagnóstico y tratamiento de la AFib recomienda lo siguiente 31 :
• Para pacientes con AFib y un riesgo tromboembólico anual estimado del 2% por año (que se refiere a un CHA 2 DS 2 -Puntuación VASc de 2 en hombres o 3 en mujeres), se recomienda anticoagulación.
• En pacientes con fibrilación auricular sin antecedentes de estenosis mitral reumática moderada o grave o válvula cardíaca mecánica (MHV) y que son candidatos para anticoagulación, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina.
• Para pacientes con fibrilación auricular y un riesgo tromboembólico anual estimado del 1% pero <2% por año (es decir, similar a un CHA 2 DS 2 -Puntuación VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres), es razonable considerar la anticoagulación.
• La guía desaconseja el uso de aspirina sola o en combinación con clopidogrel como alternativa a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular que son candidatos a anticoagulación y que no tienen indicación de tratamiento antiplaquetario, ya que aumenta el riesgo de daño.
• Para los pacientes con fibrilación auricular que no tienen factores de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, la monoterapia con aspirina no es beneficiosa para prevenir eventos tromboembólicos.
La lista Beers de medicamentos potencialmente inapropiados de la Sociedad Estadounidense de Geriatría de 2023 establece que el uso de warfarina para el tratamiento de la FA no valvular se asocia con un mayor riesgo de hemorragia grave (particularmente hemorragia intracraneal) y una eficacia similar o menor en comparación con los ACOD. Afirma que los ACOD son la opción preferida de anticoagulación para la mayoría de los pacientes con estas afecciones. Se recomienda no iniciar la terapia inicial con warfarina a menos que las alternativas estén contraindicadas o existan barreras sustanciales para su uso. Para los pacientes mayores que han estado usando warfarina a largo plazo, puede ser razonable continuar el tratamiento, especialmente entre aquellos con INR bien controlados (es decir, >70% del tiempo en el rango terapéutico) y sin efectos adversos. 32
Los pacientes con MHV deben recibir tratamiento con warfarina de por vida con un PT-INR en el rango de 2,5 a 3,5. La anticoagulación oral debe iniciarse inmediatamente después de la cirugía, ya que el riesgo de eventos embólicos es mayor en los primeros 6 meses. 6
Las recomendaciones varían para las válvulas bioprotésicas. Para las válvulas bioprotésicas mitrales o tricúspides, el tratamiento con warfarina se administra durante 3 meses. Para las válvulas bioprotésicas quirúrgicas aórticas, si se ha implantado una válvula aórtica transcatéter, se recomienda el tratamiento con aspirina si no existen otros motivos para la anticoagulación. Los ACOD no son inferiores a la warfarina para la anticoagulación en pacientes con válvulas bioprotésicas. 6
Para la endocarditis infecciosa, no se justifica la terapia antitrombótica. La base del tratamiento es la terapia con antibióticos. 6
Accidente cerebrovascular criptogénico: Hay datos limitados sobre la profilaxis primaria del ictus criptogénico. Sin embargo, no se recomienda la profilaxis antitrombótica primaria en pacientes con embolización paradójica a través de un FOP. 6
Según la guía de prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (AHA/ASA) de 2021, se prefiere la anticoagulación con un ACOD a la warfarina en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT), fibrilación auricular y cáncer. 33
Acuerdo de Nivel de Servicio: Aunque los agentes antiplaquetarios, incluidos la aspirina y el clopidogrel, se utilizan de forma rutinaria para la profilaxis primaria y secundaria de SLAA, la literatura está plagada de fallas metodológicas, incluidas poblaciones de pacientes heterogéneas, variaciones en los criterios de inclusión y la gravedad del accidente cerebrovascular, el momento desde el inicio de los síntomas, la duración de la administración antitrombótica. tratamiento y falta de poder para determinar la reducción de los accidentes cerebrovasculares, lo que limita la generalización de estos estudios. Es necesario sopesar el riesgo potencial de hemorragia debido al tratamiento antiplaquetario con el beneficio potencial de prevenir un accidente cerebrovascular inicial. 6,34
La aspirina no debe usarse para la prevención primaria del accidente cerebrovascular en personas con LAA que tienen un riesgo bajo de sufrir un accidente cerebrovascular o en diabéticos que no tienen otros factores de riesgo que requieran su uso. 34
SSVD: Hay escasez de datos sobre la prevención primaria de la SSVD debido a una comprensión incompleta de su patogénesis. La intervención más importante para la profilaxis primaria de la EVP es un control adecuado de la PA. 13
EN EL JARDÍN: Debido a la heterogeneidad de las etiologías de SODE, no existen recomendaciones generales para la profilaxis primaria de este tipo de lesión vascular. 6
Terapia farmacológica para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular
En 2021, la AHA/ASA publicó una guía sobre la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y AIT. La guía proporciona recomendaciones para la profilaxis secundaria (incluido el uso de medicamentos antitrombóticos) basadas en la etiología del daño cerebral inicial. 33
ESTOS: Los factores a determinar a la hora de iniciar el tratamiento con ACOD después de un ictus isquémico incluyen el riesgo de transformación hemorrágica (en pacientes de bajo riesgo la anticoagulación se debe iniciar entre 2 y 14 días, y en pacientes de alto riesgo la anticoagulación se debe iniciar después de 2 semanas), la tamaño del infarto y otros factores del paciente, como el control de la PA. 33
La guía AHA/ASA de 2021 sobre prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares recomienda lo siguiente 33 :
• El uso de ACOD o warfarina en pacientes con FA no valvular y accidente cerebrovascular o AIT para prevenir la recurrencia.
• Si no hay estenosis mitral de moderada a grave o MHV, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina; también se recomiendan si no se puede mantener un INR terapéutico en pacientes que toman warfarina. Estas recomendaciones también se aplican a pacientes con aleteo auricular y accidente cerebrovascular o AIT.
• El inicio de la anticoagulación oral puede retrasarse más de 2 semanas en pacientes con alto riesgo de conversión hemorrágica.
• La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente después del evento en pacientes con AIT y AFib no valvular.
• Si el riesgo de conversión hemorrágica es bajo, se puede iniciar la anticoagulación entre 2 y 14 días después de la lesión cerebral.
• En pacientes con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular o AIT y que tienen enfermedad renal terminal o están en diálisis, se prefiere warfarina o apixabán en dosis ajustada.
La guía AHA/ASA de 2021 también proporciona recomendaciones sobre la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en pacientes con valvulopatía. 33
El tratamiento de otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular recurrente varía desde la anticoagulación en la insuficiencia cardíaca en presencia de AFib hasta la cirugía cardíaca en la endocarditis. 6
Accidente cerebrovascular criptogénico: Es difícil brindar recomendaciones para la profilaxis secundaria del accidente cerebrovascular criptogénico, ya que existe una amplia gama de posibles causas subyacentes y el mejor enfoque para cada una puede diferir. En general, las estrategias incluyen una combinación de terapia antiplaquetaria, control de la presión arterial y agentes hipolipemiantes. 11
Los ensayos que examinaron el papel de los DOAC para ESUS han sido negativos. Varios ensayos se han detenido prematuramente debido al aumento del sangrado o la inutilidad. 35-38 No se recomienda la anticoagulación para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes no seleccionados con ESUS. 6,11
Acuerdo de Nivel de Servicio: Las mismas cuestiones metodológicas discutidas anteriormente en los estudios de prevención primaria para SLAA también afectan los ensayos de prevención secundaria. El beneficio de la DAPT parece ser mayor durante los primeros 90 días después del accidente cerebrovascular, y después el riesgo de hemorragia supera el beneficio. Algunas de las opciones de tratamiento que se han estudiado incluyen ticagrelor en monoterapia, prasugrel en dosis bajas, clopidogrel en monoterapia y warfarina en monoterapia, y la terapia triple con aspirina, clopidogrel y dipiridamol ha demostrado una falta de beneficio y/o un mayor riesgo de hemorragia. . 6
La guía AHA/ASA de 2021 sobre prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares distingue entre AAI intracraneal y AAI extracraneal (es decir, estenosis carotídea). Se prefiere la aspirina 325 mg/día a la warfarina para la LAA intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT causado por estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal importante. Si se produjo un accidente cerebrovascular o AIT en los últimos 30 días y se debió a una estenosis grave (70%-90%) de una arteria intracraneal importante, se pueden agregar 75 mg/día de clopidogrel al tratamiento con aspirina durante un máximo de 90 días. Para pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular menor o un AIT de alto riesgo en las últimas 24 horas y hay una estenosis concomitante ipsilateral >30% de una arteria intracraneal principal, se puede agregar 90 mg de ticagrelor dos veces al día al tratamiento con aspirina durante un máximo de 30 días. . Se pueden agregar 200 mg/día de cilostazol a la aspirina o al clopidogrel en pacientes con estenosis del 50% al 90% de una arteria intracraneal principal que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o AIT, pero el uso de clopidogrel, ticagrelor o cilostazol en monoterapia o la combinación de aspirina y el dipiridamol no está bien establecido. En la LAA extracraneal, se recomienda la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida ipsilateral del 70% al 99% con una morbilidad y mortalidad perioperatorias <6%. Se recomienda el tratamiento antiplaquetario, el tratamiento hipolipemiante y el tratamiento de la hipertensión en pacientes con estenosis de la arteria carótida y antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT. 33
En 2022, el subcomité asesor de práctica de la Academia Estadounidense de Neurología publicó un informe sobre tratamientos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente o muerte en pacientes con aterosclerosis intracraneal de arterias grandes sintomática o estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática (sICAS). El informe emitió tres recomendaciones sobre la terapia antitrombótica. 12 :
• Se recomienda aspirina 325 mg/día en lugar de warfarina para la prevención a largo plazo del accidente cerebrovascular y la muerte en pacientes con sICAS.
• Se recomienda clopidogrel 75 mg/día añadido a la aspirina durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con sICAS grave (70%-99%) con un riesgo bajo de transformación hemorrágica después de un accidente cerebrovascular isquémico.
• Cilostazol 200 mg/día puede ser una alternativa al clopidogrel y se puede agregar a la aspirina por hasta 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular en sICAS en aquellos con bajo riesgo de transformación hemorrágica o en pacientes asiáticos.
SSVD: Existe evidencia significativa que respalda el uso de la terapia antiplaquetaria, especialmente aspirina, en la prevención de la SSVD. 6 Se descubrió que la aspirina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en un 30% en pacientes que sufrieron un infarto subcortical agudo. 13 Se encontró que 3,75 mg/día de prasugrel tenía eficacia y seguridad similares a 75 mg/día de clopidogrel en varios tipos de accidente cerebrovascular, incluida la oclusión de arterias pequeñas. 39 En un estudio en el que <1/3 de la población del estudio tenía EVP, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg el día 1 seguida de 90 mg dos veces al día durante los días 2 al 90) demostró eficacia y seguridad similares a la aspirina (300 mg el día 1). seguido de 100 mg al día durante los días 2 al 90). 40
Los resultados de los estudios que exploran el uso de dipiridamol y aspirina han sido contradictorios. Un ensayo encontró que 25 mg de aspirina dos veces al día era igualmente eficaz que 200 mg de dipiridamol dos veces al día en una forma de liberación modificada y que su uso concomitante producía efectos beneficiosos aditivos para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular. 41 La aspirina 30-325 mg/día con dipiridamol 200 mg dos veces al día dentro de los 6 meses posteriores a un AIT o un accidente cerebrovascular menor de presunto origen arterial se asoció con una reducción absoluta del riesgo de accidente cerebrovascular del 1,0% por año. 42 Se observaron tasas similares de accidente cerebrovascular en pacientes que recibieron 25 mg de aspirina más 200 mg de dipiridamol de liberación prolongada dos veces al día o 75 mg de clopidogrel al día. 43
El papel de DAPT está menos definido debido a problemas metodológicos con el diseño del estudio. Entre las preocupaciones se encuentran que el retraso en el inicio de la terapia podría haber afectado el resultado; se utilizaron diversas dosis de DAPT; la etiología del accidente cerebrovascular no se definió; y la generalización de los hallazgos puede no ser aplicable a todas las poblaciones. Generalmente no se recomienda el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes en pacientes con angiopatía amiloide cerebral. 6,13,44
El cilostazol tiene efectos antiplaquetarios leves y efectos beneficiosos sobre la función endotelial. 6 Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el cilostazol fue eficaz para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular a largo plazo sin aumentar el riesgo de hemorragia importante, pero quedan dudas con respecto a su generalización debido a que la población de estudio se limitó a personas de ascendencia de Asia y el Pacífico. 45 En comparación con la aspirina, el clopidogrel, la ticlopidina, la aspirina más dipiridamol y la aspirina más clopidogrel, se encontró que el cilostazol es el fármaco más eficaz para la prevención secundaria de pacientes con accidentes cerebrovasculares lacunares. 46 Sin embargo, la guía AHA/ASA de 2021 sobre prevención secundaria del ictus establece que la utilidad del cilostazol para la profilaxis secundaria del ictus es incierta. 33
EN EL JARDÍN: La profilaxis secundaria para SODE depende de la causa subyacente. La terapia antiplaquetaria se utiliza en la enfermedad de moyamoya, que es un trastorno cerebrovascular progresivo y poco común debido a la obstrucción de las arterias en los ganglios basales; condiciones de hipercoagulabilidad; displasia fibromuscular, que se refiere al desarrollo o crecimiento anormal de células en las paredes de las arterias que resulta en vasos estrechados o abultados; o red carotídea, “una forma rara de displasia fibromuscular focal de la íntima, que sobresale hacia la luz y forma una plataforma similar a una membrana en la cara posterior del bulbo de la arteria carótida interna”. 6,47-49
Se recomienda la anticoagulación como profilaxis secundaria de SODE en pacientes con cáncer activo, síndrome antifosfolípido y algunas cardiopatías congénitas. En pacientes que han sufrido una disección extracraneal aguda, la profilaxis secundaria debe consistir en tratamiento antiplaquetario con aspirina o anticoagulación con warfarina durante los primeros tres meses después del daño neurológico. 6
El papel del farmacéutico en el tratamiento antitrombótico
Hay escasez de información sobre el papel del farmacéutico en el tratamiento de los antitrombóticos en la prevención primaria o secundaria del ictus isquémico. 50-52
Los farmacéuticos deben asumir un papel proactivo en el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, ya que se han identificado problemas relacionados con los medicamentos tanto en personas con accidente cerebrovascular isquémico que viven en la comunidad como en pacientes hospitalizados con esta afección neurológica. 53,54
Conclusión
El accidente cerebrovascular isquémico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los EE. UU. Se estima que el 90 % de los nuevos casos de accidente cerebrovascular se pueden prevenir. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel importante en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular de los pacientes optimizando las terapias antihipertensivas e hiperlipidémicas; colaborar en la gestión de enfermedades cardiovasculares subyacentes; fomentar una dieta saludable, ejercicio, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y aliviar el estrés; ayudar a alcanzar el objetivo de hemoglobina A1c en pacientes con diabetes; y terapia antitrombótica individualizada para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular. La terapia antitrombótica aumenta el riesgo de hemorragia en los pacientes. Los farmacéuticos deben garantizar el uso seguro y óptimo de estos agentes.
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