Reconocer y abordar las infecciones en pacientes con diabetes
Farmacia de EE. UU. . 2022;47(12):25-31.
RESUMEN: Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, incluidas infecciones de la piel/tejidos blandos, infecciones del tracto urinario e infecciones del tracto respiratorio inferior, así como infecciones más complejas y raras. La investigación ha establecido que entre las personas con diabetes, especialmente aquellas con enfermedad mal controlada, existe un mayor riesgo de desarrollar infecciones y complicaciones relacionadas debido a una interacción compleja entre varios factores, que pueden clasificarse como factores sistémicos y locales del huésped y/ o patógenos específicos. Los hallazgos han revelado que las infecciones en personas con diabetes a menudo se correlacionan con mayores tasas de hospitalización, duración de la estadía y complicaciones. Los farmacéuticos están bien preparados para educar a los pacientes sobre el aumento del riesgo de infección. También pueden proporcionar a los pacientes información pertinente sobre las medidas para reducir o prevenir estas infecciones, incluidas las pautas clínicas que recomiendan que las personas con diabetes elegibles se vacunen contra la neumonía, la influenza y el COVID-19. Los farmacéuticos también pueden enfatizar la importancia de la adherencia a la terapia y los planes nutricionales y el impacto del control estricto de la glucemia para disminuir sus riesgos.
La diabetes continúa siendo un problema de salud pública creciente que se correlaciona con una morbilidad y mortalidad sustanciales. La diabetes no controlada también se asocia con numerosas cargas económicas y de salud para los pacientes afectados y el sistema de atención médica. Como condición crónica, la diabetes se asocia con complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. Si bien se desconoce en gran medida el alcance exacto, la investigación ha establecido que las personas con diabetes, particularmente aquellas con diabetes mal controlada, son más susceptibles y/o tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones en comparación con la población general de pacientes. 1-4
Como miembros integrales del equipo de atención médica, es imperativo que los farmacéuticos conozcan la mayor susceptibilidad a las infecciones en la población de pacientes diabéticos y comprendan sus roles como médicos y educadores del paciente al hacer recomendaciones clínicas sobre posibles terapias. Los farmacéuticos también pueden ser fundamentales para educar a los pacientes sobre el mayor riesgo de infecciones, las medidas para disminuir o prevenir infecciones y la importancia de mantener un control estricto de la glucemia para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes.
Diabetes y mayor riesgo de infecciones
Varias publicaciones han indicado que se cree que la hiperglucemia y la falta de glucosa o el mal control de la misma desencadenan la disfunción de la respuesta inmunitaria a través de numerosas vías que se correlacionan tanto con los procesos inflamatorios crónicos como con la susceptibilidad/vulnerabilidad a las infecciones relacionadas con la diabetes mellitus. 1-7 A su vez, estos mecanismos dan como resultado un deterioro o falla del sistema inmunitario para frustrar y/o reducir la transmisión de patógenos invasores en las personas con diabetes, lo que deja a los diabéticos más susceptibles al riesgo de infección. 1,5 Las investigaciones revelan que las tasas elevadas de infecciones entre las personas con diabetes se deben al deterioro de la función inmunitaria, en particular del sistema inmunitario innato y la disfunción de los neutrófilos, así como a fallas en el sistema inmunitario adaptativo. 5-7 La evidencia clínica también indica que la disminución de las defensas inmunitarias, tanto congénitas como secundarias a trastornos metabólicos, así como a microangiopatías y neuropatías, contribuye a aumentar la susceptibilidad a ciertas infecciones en las personas con diabetes. 5,7 Algunos estudios indican que en las personas con diabetes, la disfunción inmunitaria puede estar mediada por migración comprometida, fagocitosis, muerte intracelular y quimiotaxis. 5-11 Otros estudios señalan que las fallas en la respuesta innata se deben a la disfunción de los granulocitos, monocitos/macrófagos, células dendríticas, células asesinas naturales, células B, células T y señalización de citoquinas. 5-11 El aumento de la frecuencia y la gravedad de las infecciones bacterianas en la diabetes se han relacionado con respuestas inmunes innatas y adaptativas debilitadas dentro del entorno hiperglucémico. 10 Además, las personas con diabetes tienen más probabilidades de ser hospitalizadas para tratar y controlar infecciones en comparación con las personas sin diabetes. 12 Además, las complicaciones relacionadas con la diabetes, como la neuropatía y la insuficiencia vascular, también pueden aumentar el riesgo de infección.
Las investigaciones indican que el daño vascular provoca una perfusión tisular deficiente, y el daño y la pérdida de sensaciones a causa de la neuropatía a menudo resultan en lesiones e infecciones inadvertidas, que pueden convertirse en úlceras cutáneas u otras infecciones. 1,5,7,13 Además, las complicaciones microvasculares como la neuropatía también aumentan la vulnerabilidad dentro de la barrera cutánea, que es la primera línea de defensa para prevenir muchas infecciones. 13 El flujo vascular deficiente a los sitios de infección también puede afectar negativamente la función del sistema inmunitario y retrasar o detener el proceso de curación, lo que puede provocar la exacerbación de las infecciones o la manifestación de infecciones secundarias. 13
Infecciones comunes entre la población de pacientes diabéticos
Numerosos estudios han informado que entre los diabéticos, existe una mayor incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior, como tuberculosis pulmonar y neumonía, infecciones del tracto urinario (ITU), bacteriuria asintomática (particularmente en mujeres), pielonefritis, infecciones de las extremidades inferiores, incluida la piel y los tejidos blandos. infecciones, abscesos renales y perirrenales, infecciones quirúrgicas y/o nosocomiales, infecciones profundas del tejido subcutáneo e infecciones postoperatorias de la herida del esternón. 1,12-17 Además, estos tipos de infecciones no solo son frecuentes en la población de pacientes con diabetes, sino que las infecciones a menudo progresan más rápidamente y pueden ser de naturaleza grave. 1,12-17
En 2010, en cuanto a los diabéticos, el 2,8% de las altas hospitalarias fueron por úlceras en los pies, mientras que entre los no diabéticos con úlceras en los pies, la tasa de altas fue solo del 0,6%. 16 Los estudios también revelan que tener una HbA1c superior al 6,5 % está relacionado con un mayor riesgo de infecciones del torrente sanguíneo y sepsis adquiridas en la comunidad y en el hospital. 18,19 Los estudios epidemiológicos sugieren que las personas con diabetes tienen un riesgo elevado de complicaciones, hospitalización y muerte por influenza y enfermedad neumocócica, y hallazgos recientes indican resultados comparables con el virus COVID-19. 17 Entre los diabéticos, la prevalencia de infecciones bacterianas agudas de la piel y la estructura de la piel (ABSSSI, por sus siglas en inglés) también está relacionada con tasas elevadas de morbilidad, complicaciones y tasas de mortalidad, y se considera que es una causa principal de morbilidad y mortalidad en esta población de pacientes. 20 Las infecciones de la piel en los diabéticos pueden variar desde celulitis hasta infecciones más graves y/o complicadas que incluyen infecciones del pie diabético, que pueden provocar amputaciones e infecciones de tejidos profundos. 20 Los estudios indican que un ABSSSI en un paciente diabético puede exacerbar el control glucémico, lo que a su vez también puede afectar la resolución de la infección y/o contribuir a un resultado clínico negativo. 20
Un resumen de las publicaciones que exploran las infecciones y la población de pacientes con diabetes se muestra en TABLA 1 . 6,21-27
Diabetes e infecciones por COVID-19
Numerosos estudios han establecido que los pacientes con diabetes, especialmente aquellos con diabetes mal controlada, tenían un mayor riesgo de infecciones graves por COVID-19, ingresos hospitalarios y mortalidad. 28 Los estudios también han revelado que los niveles de glucosa no controlados al ingreso y durante la hospitalización se asociaron con malos resultados clínicos en pacientes con COVID-19. Además, entre los pacientes con COVID-19 con hiperglucemia, se debe considerar la implementación de estrategias terapéuticas junto con medidas para lograr un buen control glucémico para disminuir el riesgo de resultados graves y mortalidad. 29
Otras infecciones
Los diabéticos a menudo tienen un mayor riesgo de infecciones micóticas mucocutáneas (p. ej., candidiasis oral y vaginal) e infecciones bacterianas de los pies (incluida la osteomielitis). De manera característica, estas infecciones empeoran con la neuropatía diabética y la insuficiencia vascular de las extremidades inferiores, y la hiperglucemia es un factor de riesgo bien documentado para las infecciones del sitio quirúrgico. 30
La literatura también indica que algunas infecciones graves que son raras y ocurren casi por completo en la población de pacientes diabéticos incluyen pielonefritis enfisematosa y colecistitis enfisematosa, otitis externa maligna y mucormicosis rinocerebral. 17,31 Estos a veces se denominan infecciones de señal. 31 TABLA 2 describe ejemplos de infecciones comunes en pacientes con diabetes. 5,13,17,26-33
Ejemplos de tratamiento y prevención
De acuerdo con los Estándares de atención médica de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) de 2022, la mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, con cocos aerobios grampositivos, estafilococos , y Estreptococos los patógenos causales más frecuentes. 34 La ADA también señala que las heridas sin evidencia de infección de tejidos blandos o huesos no requieren terapia con antibióticos. 34 La terapia antibiótica empírica puede estar dirigida de forma limitada a los cocos grampositivos en muchos pacientes con infecciones agudas. Sin embargo, las personas con riesgo de infección por organismos resistentes a los antibióticos o con infecciones crónicas, previamente tratadas o graves pueden justificar regímenes de espectro más amplio y deben derivarse a centros de atención especializada. Además, la ADA señala que las úlceras de los pies y el cuidado de las heridas pueden requerir la atención médica de un podólogo, un cirujano ortopédico o vascular, o un especialista en rehabilitación con experiencia en el control de personas con diabetes. 34
Dado que se ha demostrado que las vacunas son seguras y eficaces para frustrar la incidencia o la gravedad de ciertas infecciones, como neumonía, influenza e infecciones por COVID-19, las Normas de atención médica de la ADA también recomiendan y enfatizan la importancia de las vacunas de rutina según la edad. -recomendaciones apropiadas, particularmente en aquellos con diabetes. Estas vacunas son efectivas para reducir y prevenir la morbilidad, pero también disminuyen las tasas de hospitalización. 34
En 2019, el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético publicó una actualización de sus directrices basadas en la evidencia sobre la prevención y el manejo de la enfermedad del pie diabético. 35 Las pautas actualizadas indican lo siguiente con respecto al tratamiento: una infección del pie diabético debe tratarse con un agente antibiótico cuya eficacia haya sido confirmada en un ensayo controlado aleatorizado publicado y que se adapte a las necesidades del paciente en función del historial médico y de alergias. Las sugerencias para los agentes a considerar cuando no hay contraindicaciones incluyen penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, metronidazol (en combinación con uno o más antibióticos), clindamicina, linezolid, daptomicina, fluoroquinolonas y vancomicina; No se debe considerar la tigeciclina. 35
Los factores que se deben considerar en la selección de la terapia antimicrobiana para el tratamiento de una infección del pie diabético se muestran en FIGURA 1 . 35
En una revisión sistemática y un metanálisis recientes, los investigadores revelaron que las personas con diabetes tipo 2 son más propensas a experimentar infecciones respiratorias y del tracto urinario resistentes; sin embargo, se justifica más investigación. 36 Los expertos en salud indican que la bacteriuria asintomática no justifica el uso de la terapia antimicrobiana, y si el paciente es sintomático (cistitis no complicada/ITU inferior), las personas con diabetes pueden justificar un tratamiento con antibióticos más prolongado. 30,36
El papel del farmacéutico
Debido a su experiencia en medicamentos, los farmacéuticos pueden ser fundamentales para hacer recomendaciones clínicas adaptadas a las necesidades del paciente, garantizar que los antimicrobianos se receten de manera adecuada y recordarles a los pacientes que se adhieran a la terapia prescrita para mejorar los resultados clínicos. Los resultados de un estudio reciente publicado en Red JAMA Abierta indicó que la implementación de una revisión multidisciplinaria dirigida por farmacéuticos de la planificación del alta para los pacientes durante la transición de la atención del hospital al entorno domiciliario con una receta de antimicrobianos para una infección no complicada se vinculó con una prescripción de antimicrobianos notablemente mejorada. 37 Además, luego del empleo del programa de administración de antimicrobianos, también hubo una disminución en los daños asociados con los antimicrobianos (es decir, prescripción inadecuada, subóptima y/o innecesaria de antimicrobianos al alta hospitalaria). 37 Los autores del estudio señalaron que sus hallazgos enfatizan el papel vital de los farmacéuticos para mejorar el uso adecuado de la terapia antimicrobiana. Concluyeron que en su estudio, los farmacéuticos pudieron disminuir el uso superfluo y prolongado de antibióticos en pacientes sin infecciones y evitar el uso de antimicrobianos que son excesivamente amplios o dirigidos a patógenos que no son susceptibles a los antimicrobianos, y las intervenciones de los farmacéuticos dieron como resultado fácil conversión de terapias intravenosas a orales para los pacientes. 37
Durante el asesoramiento al paciente, los farmacéuticos pueden recordarles la importancia de seguir el protocolo de tratamiento recomendado, mantener un control estricto de la glucemia para disminuir las complicaciones relacionadas con la diabetes y los signos de advertencia de una infección como fiebre, heridas que no cicatrizan, hinchazón o eritema. apariencia alrededor de cortes, raspaduras y rasguños, etc. Los farmacéuticos también pueden aconsejar cuándo comunicarse con su proveedor de atención médica primaria y sugerir medidas para disminuir y/o prevenir infecciones, como el cuidado diario de la piel, incluida la limpieza, la hidratación y el cuidado meticuloso del pie diabético, incluida la inspección. y corte de uñas de los pies; implementar medidas de higiene urinaria para reducir o prevenir las ITU; control de rutina de los niveles de glucosa en sangre; y adherencia a un plan de dieta y seguimiento regular con proveedores de atención médica primaria.
También es una excelente oportunidad para recordarles a los pacientes el valor de las inmunizaciones de rutina, como las vacunas contra el COVID-19, la influenza y la neumonía para pacientes elegibles y su valor para disminuir el riesgo de infecciones graves y las tasas de mortalidad por este tipo de infecciones.
Conclusión
Dado que el riesgo de infección a menudo aumenta en las personas con diabetes, especialmente en las que no han sido diagnosticadas o en las que tienen una diabetes mal controlada, los farmacéuticos están bien posicionados para brindar educación al paciente. Este componente integral del cuidado de la diabetes puede fomentar mejores resultados clínicos y posiblemente prevenir y/o reducir la incidencia y las complicaciones a menudo asociadas con las infecciones.
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