Guía para el manejo de la osteoartritis

Farmacia de EE. UU. . 2023;48(3):17-21.

RESUMEN: La osteoartritis (OA) es una enfermedad progresiva en la que se destruye el cartílago, lo que provoca dolor en las articulaciones e inflamación. Es la forma más común de artritis y afecta a millones de estadounidenses. El Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR), en colaboración con la Arthritis Foundation, actualizó las pautas de tratamiento de la OA de mano, cadera y rodilla ACR 2012 en 2019. Con base en la evidencia disponible, el panel de consenso actualizó las recomendaciones para los antiinflamatorios no esteroideos orales. (AINE), AINE tópicos, duloxetina, opioides, glucosamina y condroitina. Al comprender las nuevas pautas de tratamiento, los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes a encontrar opciones de tratamiento individualizadas, seguras y efectivas.

La artritis es una de las principales causas de discapacidad y afecta a casi el 23,7 % de los adultos que viven en los Estados Unidos.¹ La osteoartritis (OA), la forma más común de artritis, afecta a unos 32,5 millones de adultos estadounidenses. Los factores de riesgo para desarrollar OA incluyen la edad (mayores de 50 años), la obesidad, las lesiones articulares (daño a los huesos, cartílagos y ligamentos), el uso excesivo de las articulaciones y el género (femenino). ²

La OA se caracteriza por la destrucción progresiva del cartílago, principalmente en las articulaciones de la mano, la cadera y la rodilla. Históricamente se pensaba que era una enfermedad no inflamatoria, una nueva investigación sugiere que la sinovitis y la inflamación articular se encuentran en una proporción significativa de pacientes con OA.³ Los pacientes con OA comúnmente presentan articulaciones dolorosas, rígidas e hinchadas, acompañadas de una disminución del rango de movimiento. El dolor profundo y doloroso generalmente se presenta con el movimiento, mientras que la rigidez y la disminución del rango de movimiento mejoran con el movimiento. En la OA de rodilla y cadera, las articulaciones inflamadas y los músculos débiles alrededor de la articulación afectada contribuyen a la inestabilidad, lo que afecta el equilibrio general y aumenta el riesgo de caídas.² El diagnóstico se basa en los síntomas, junto con radiografías, resonancias magnéticas y análisis de sangre (para descartar artritis reumatoide).²

Recomendaciones de la guía ACR/AF 2019

El Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR), en colaboración con la Arthritis Foundation (AF), actualizó las pautas de ACR de 2012 para el manejo de la OA de mano, cadera y rodilla en 2019. ^4,5 Esta guía se implementó para ayudar a los médicos y pacientes a desarrollar un plan de tratamiento integral que se base no solo en la evidencia disponible, sino también en las comorbilidades, preferencias y valores de los pacientes. Actualmente no hay medicamentos aprobados para prevenir o alterar la progresión de la OA. Los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos se enfocan en el manejo del dolor y en mantener o mejorar la calidad de vida y la movilidad articular. Los síntomas a menudo se controlan con analgésicos de venta libre o recetados o medicamentos antiinflamatorios, además de tratamientos no farmacológicos como el ejercicio, la fisioterapia y la pérdida de peso.

TABLA 1 proporciona una descripción general de las recomendaciones farmacológicas seleccionadas del panel de consenso de la guía ACR/AF de 2019. El panel recomienda encarecidamente los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos y orales para la OA de rodilla y recomienda encarecidamente los AINE orales para la OA de mano, cadera y rodilla, que anteriormente eran recomendaciones condicionales en la guía ACR de 2012. ^4,5 El paracetamol oral, la duloxetina, el tramadol y la capsaicina tópica son fármacos alternativos recomendados condicionalmente para pacientes que no pueden usar AINE. Además, el panel recomienda enfáticamente no usar glucosamina y condroitina para la artrosis de rodilla y cadera. ⁴ Se recomiendan enfáticamente las inyecciones intraarticulares de corticosteroides para los pacientes con artrosis de rodilla o cadera que han fracasado con la terapia oral o tópica. ⁶

Terapias no farmacológicas

El ejercicio (p. ej., caminar, aeróbicos acuáticos, entrenamiento de fuerza), la pérdida de peso, la autoeficacia y los programas de autocontrol se consideran beneficiosos en todas las formas de OA. Se alienta a los pacientes a participar en ejercicios que les resulten cómodos, como el tai chi, que se ha encontrado particularmente beneficioso para la artrosis de rodilla y cadera. ⁴ La pérdida de peso también ayuda a reducir el estrés que se ejerce sobre las articulaciones de la rodilla y la cadera, lo que podría retrasar la progresión de la enfermedad. ^4,7 Los dispositivos asistidos, como un bastón, una rodillera o una órtesis de mano, también pueden ser útiles para que algunos pacientes reduzcan los síntomas, mejoren la función articular y aumenten la calidad de vida. ^4,8,9 Los programas de autoeficacia y autocontrol son beneficiosos para brindar educación al paciente sobre la OA, el uso de medicamentos y los efectos secundarios, y los enfoques y objetivos para el ejercicio y la pérdida de peso. ⁴

AINE

La guía ACR de 2019 recomienda encarecidamente los AINE tópicos y orales para el manejo de la OA. Los AINE actúan inhibiendo las enzimas ciclooxigenasas, disminuyendo la producción de prostaglandinas y prostaciclinas, lo que produce efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Metanálisis recientes han demostrado que los AINE orales brindan un mejor alivio del dolor en comparación con el paracetamol, y los resultados son más pronunciados en pacientes con dolor moderado a intenso. ^10,11 Los ensayos de comparación han demostrado una eficacia similar entre los AINE orales y tópicos para la OA de rodilla y mano. ^12-14 Aunque los AINE tópicos son efectivos para la OA de manos, el uso frecuente de las manos (p. ej., lavarse las manos, escribir a máquina) limita su uso. Actualmente, no existe una recomendación para el uso de AINE tópicos para la OA de cadera debido a la penetración articular cuestionable y datos insuficientes. ⁴ Una ventaja notable de los AINE tópicos es el alivio del dolor localizado con una absorción sistémica mínima, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios sistémicos. ^12-14 Debido a la eficacia comparable y la tolerabilidad mejorada, los AINE tópicos se recomiendan como tratamiento de primera línea sobre los AINE orales para la OA de rodilla. ⁴

Los AINE orales están disponibles tanto de venta libre (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) como con receta (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam, celecoxib). Actualmente, el diclofenaco es el único producto AINE tópico disponible en el mercado. El diclofenaco se aplica tópicamente de dos a cuatro veces al día y está disponible sin receta en forma de gel al 1 % y con receta médica en forma de crema (2,5 %) y solución (1,5 %, 2 %). Al usar la formulación en gel, se debe aconsejar a los pacientes que usen la tarjeta de dosificación. Es importante tener en cuenta que los AINE tópicos no proporcionarán un alivio inmediato del dolor; estos productos tardan un mínimo de 1 a 2 semanas en comenzar a funcionar. ^12,14

Si bien se ha demostrado que los AINE orales son efectivos para el tratamiento de la OA, se acompañan de efectos secundarios y contraindicaciones significativos, lo que limita su uso en ciertas poblaciones de pacientes. Los efectos secundarios graves incluyen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) importantes (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), reducción de la función renal, hemorragia gastrointestinal (GI) y retención de líquidos. Se debe tener mucho cuidado al recomendar AINE orales para pacientes de edad avanzada y aquellos con antecedentes significativos de función renal reducida, función hepática alterada, afecciones CV (p. ej., hipertensión, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, etc.) o úlceras GI, o aquellos que toman Medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios. ^15-17 Los pacientes con OA con alto riesgo CV o GI pueden tratarse con un AINE oral después de una cuidadosa selección del agente específico y una estrecha vigilancia. ¹⁵ Para pacientes con alto riesgo CV y ​​GI, puede ser mejor evitar los AINE orales. ¹⁵ Es importante tener en cuenta que los AINE orales deben usarse a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible para limitar los efectos secundarios. Por el contrario, los AINE tópicos, cuando se usan en las dosis recomendadas, tienen efectos secundarios sistémicos mínimos y se consideran seguros para la mayoría de los pacientes. Los proveedores deben tener en cuenta el historial médico anterior de los pacientes, los medicamentos actuales y las comorbilidades al determinar la idoneidad de los AINE orales.

Paracetamol

El acetaminofeno se ha considerado durante mucho tiempo el fármaco de elección para la artrosis no inflamatoria de cadera y rodilla y se sigue recomendando condicionalmente en el ACR/AF de 2019 para pacientes que no pueden tomar AINE. ^4,5 Aunque se cree que el acetaminofeno beneficia los síntomas de la OA a través de sus efectos analgésicos y antiinflamatorios débiles, los metanálisis han determinado un nivel bajo a mínimo de efectividad sobre el dolor y el estado funcional. ^11,18 Una revisión sistemática de Leopoldino et al que comparó los efectos del paracetamol versus el placebo para la OA de rodilla y cadera concluyó que existe un alto nivel de evidencia de que el paracetamol produce un alivio mínimo del dolor. ¹⁸ El paracetamol está disponible sin receta en concentraciones de 325 mg, 500 mg y 650 mg, con una dosis diaria máxima de 3 a 4 g. ^4,17 Aunque generalmente se tolera bien y es seguro cuando se usa en las dosis recomendadas, los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica deben evitar el paracetamol.

Duloxetina

La duloxetina se recomienda condicionalmente para la OA de manos, rodillas y caderas y puede considerarse como una alternativa al tratamiento con AINE. ⁴ La duloxetina inhibe principalmente la recaptación de serotonina y norepinefrina mientras inhibe débilmente la recaptación de dopamina, lo que reduce las señales de dolor periférico para aliviar el dolor. ^17,19 Se ha demostrado que la duloxetina tiene un beneficio estadísticamente significativo sobre la función y el dolor en pacientes con artrosis de rodilla que es comparable a los pacientes que toman AINE recetados. ²⁰ La duloxetina debe iniciarse con 30 mg una vez al día durante la primera semana y luego aumentarse a la dosis máxima de 60 mg una vez al día. ¹⁷ Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de cabeza, estreñimiento y sequedad de boca. ¹⁷

Tramadol y otros opioides

Tramadol se recomienda condicionalmente en pacientes con OA que no pueden tomar NSAID orales o continúan experimentando síntomas mientras usan NSAID. Si bien los efectos analgésicos del tramadol han demostrado una leve reducción de los síntomas de la artritis en comparación con un placebo, a menudo se acompañan de una serie de efectos secundarios intolerables, como estreñimiento, mareos y dolores de cabeza. ^17,21 No se recomiendan los opioides distintos del tramadol debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y potencial de abuso, pero se pueden considerar si el tramadol no es suficiente para aliviar el dolor. ⁴ La dosis de tramadol para el dolor crónico es de 25 a 50 mg cada 6 horas según sea necesario, hasta un máximo de 400 mg al día. ¹⁷ Al asesorar, los farmacéuticos deben educar a los pacientes sobre los efectos secundarios importantes y el potencial de abuso asociado con los opioides tramadol y no tramadol.

capsaicina

La capsaicina tópica se recomienda condicionalmente para la OA de rodilla y debe considerarse como una alternativa a los AINE tópicos antes de intentar terapias orales. ¹⁴ Se cree que la capsaicina, un derivado de los chiles, proporciona efectos analgésicos al estimular el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), que inicialmente provoca una sensación de ardor seguida de alivio del dolor. ¹⁷ En comparación con el placebo, se ha encontrado que la capsaicina es superior en lo que respecta al alivio del dolor de la OA de rodilla y mano. ²² De manera similar a los AINE tópicos, la capsaicina se aplica tópicamente tres o cuatro veces al día y puede tomar 2 o más semanas para alcanzar la máxima eficacia. ¹⁷ El efecto secundario predominante es el ardor tras la aplicación y la irritación de la piel, lo que puede llevar a la suspensión. No se recomienda de forma rutinaria para la OA de manos debido al daño potencial que el producto puede causar si entra en contacto con los ojos o la boca de un paciente.

Glucosamina y Condroitina

Aunque la glucosamina y la condroitina se han utilizado como medicina natural para tratar los síntomas de la OA durante muchos años, la investigación sugiere un beneficio mínimo o nulo. ^22,23 Las pautas ACR/AF de 2019 recomiendan enfáticamente no usar condroitina y glucosamina para la artrosis de cadera y rodilla, mientras que la condroitina se recomienda condicionalmente para la artrosis de manos. ⁴ Estos suplementos funcionan para promover la producción y prevenir la degradación del cartílago. ²⁵ Un metanálisis realizado por Wandel et al demostró que ninguno de estos productos, solos o en combinación, mejora el dolor en comparación con el placebo. ²³ Con respecto a la OA de la mano, un estudio realizado por Gabay et al mostró que la condroitina 800 mg en comparación con el placebo redujo significativamente el dolor utilizando la escala analógica visual y mejoró la duración de la rigidez matinal y la funcionalidad; sin embargo, ningún estudio adicional ha replicado estos resultados. ²⁴ Cabe señalar que existe una variación significativa en lo que respecta a la formulación y la concentración que se utiliza, lo que puede contribuir a la eficacia contradictoria que se encuentra en la literatura para estos productos. Ambos agentes son bien tolerados, pero los efectos secundarios comunes incluyen dolor abdominal y otros eventos relacionados con el tubo digestivo. ²⁵

Intra-Articular Injections

Las inyecciones intraarticulares, específicamente de glucocorticoides y ácido hialurónico, generalmente se reservan como opciones de terapia de última línea debido a la naturaleza invasiva y los efectos secundarios asociados con la terapia. ⁴ Un estudio de principios de la década de 2000 indicó que las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides exhiben eficacia y seguridad a largo plazo en comparación con el placebo para el tratamiento de la artrosis de rodilla sintomática. ²⁶ Por el contrario, un estudio más reciente encontró una reducción en el cartílago articular, lo que podría empeorar el dolor y la progresión de la OA cuando se usa a largo plazo. ²⁷ En este momento, debido a la evidencia limitada y contradictoria que respalda su uso para el tratamiento de la OA, las inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico se recomiendan condicionalmente contra la OA de mano y rodilla y contra la OA de cadera. ^4,28

Rol del Farmacéutico

Al ayudar a los pacientes a manejar su OA, es importante individualizar las recomendaciones según la progresión de la enfermedad, las comorbilidades, las preferencias y los valores. Se recomiendan las terapias no farmacológicas junto con las terapias farmacológicas. Si bien la capsaicina y los AINE tópicos pueden ser útiles al principio del tratamiento de la enfermedad, la frecuencia de aplicación y el potencial de irritación de la piel pueden ser limitantes. El paracetamol se tolera bien y tiene pocos efectos secundarios; sin embargo, es mínimamente efectivo para aliviar el dolor. Los AINE orales son una opción eficaz, pero debido a la carga significativa de efectos secundarios, el uso a largo plazo puede ser limitado. Es pertinente que los farmacéuticos recopilen un historial médico y de medicamentos completo y preciso cuando ayuden a los pacientes con la selección de productos OTC para determinar la terapia más adecuada.

Conclusión

La OA, la forma más común de artritis, es una enfermedad articular progresiva que afecta principalmente las articulaciones de la mano, la cadera y la rodilla. Investigaciones recientes sugieren que la sinovitis y la inflamación articular acompañan la destrucción del cartílago articular, lo que resulta en OA. Esta nueva información sobre la fisiopatología de la OA, además de una mayor eficacia, puede respaldar aún más por qué se recomiendan los AINE orales sobre el paracetamol para pacientes sin contraindicaciones para la terapia. La guía actualizada de 2019 no recomienda un enfoque de tratamiento gradual. Más bien, recomienda un enfoque centrado en el paciente que tenga en cuenta las preferencias, los valores y las comorbilidades del paciente.

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