Manejo del glaucoma
Farmacia de EE. UU. . 2023;48(1):30-36.
El glaucoma, que afecta a más de 3 millones de estadounidenses, es un grupo de neuropatías degenerativas ópticas que pueden conducir a una discapacidad visual irreversible y ceguera. Se asocia con la degradación de las células ganglionares y las fibras nerviosas de la retina en el ojo, lo que resulta en daños relacionados con la presión intraocular (PIO) en el nervio óptico, que se encuentra detrás de los ojos. El glaucoma se clasifica en glaucoma primario y secundario, los cuales tienen dos subtipos primarios: glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) y glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG).
En POAG, el ángulo del ojo, entre el iris y la córnea, permanece abierto; sin embargo, disminuye el flujo acuoso a través de la malla trabecular y las rutas uveoesclerales, lo que finalmente puede resultar en un aumento de la PIO. Este aumento en la presión puede potencialmente causar estrés mecánico y tensión en las estructuras posteriores del ojo y también puede conducir a cambios en el flujo sanguíneo al nervio óptico, disminuyendo el suministro de oxígeno y nutrientes. Todo esto puede conducir a la muerte de las células ganglionares de la retina. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con GPAA tienen una PIO que se considera dentro del rango normal (12 mmHg-22 mmHg) en el momento del diagnóstico, lo que enfatiza la importancia de no depender únicamente de las mediciones de la PIO como única herramienta de diagnóstico. En presencia de PIO normal, esta condición se conoce como glaucoma de presión normal. El POAG ocurre cuando hay un bloqueo parcial o un cierre completo de la estructura de drenaje del ojo llamada malla trabecular por el iris periférico, lo que provoca un aumento de la PIO y daño al nervio óptico. 1-3
El GPAA es el subtipo predominante y afecta a casi 2,7 millones de estadounidenses de 40 años o más. Los pacientes diagnosticados con POAG informan que experimentan una calidad de vida disminuida, con dificultad para realizar las funciones diarias, como conducir, y tienen una mayor incidencia de caídas y accidentes automovilísticos informados. En 2015, la carga económica del glaucoma solo en la economía estadounidense se estimó en $ 2900 millones, y el costo del tratamiento y la prevención del glaucoma es de aproximadamente $ 5800 millones por año en los Estados Unidos. 4,5
El glaucoma es un problema de salud importante; es la segunda causa principal de ceguera, después de las cataratas. Actualmente, no existe una cura para el glaucoma que resuelva el daño de la visión y, por lo general, se requiere un tratamiento de por vida para controlar esta afección. Se utilizan diferentes clases de medicamentos para ayudar a disminuir la PIO, pero a menudo falta la adherencia a dichas terapias, con un rango que oscila entre el 5 % y el 80 % en todos los estudios. Los farmacéuticos son trabajadores esenciales de la salud que brindan a los pacientes y cuidadores recursos educativos sobre sus medicamentos para prevenir cualquier problema potencial relacionado con la administración, la adherencia y la terapia, asegurando que todos los pacientes reciban los resultados más beneficiosos. 6
Factores de riesgo
Se desconoce la causa directa del glaucoma, pero se demostró que una combinación de factores ambientales, hereditarios y vasculares tiene una influencia significativa en los riesgos de desarrollar glaucoma. TABLA 1 enumera algunos de los factores de riesgo comunes que hacen que ciertas personas sean más propensas a desarrollar la enfermedad. El principal factor de riesgo para el glaucoma es la edad avanzada. Se encontró que la prevalencia de GPAA era inferior al 1 % en pacientes menores de 55 años, cercana al 2 % en pacientes de 56 a 65 años y en pacientes cercanos a los 80 años, el riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo abierto era 4%. También se demostró que la edad avanzada tiene un vínculo con un mayor riesgo de ceguera en pacientes con GPAA. Además de la edad, se demostró que la raza es un factor de riesgo importante para el glaucoma: los pacientes afroamericanos, asiáticos y nativos americanos tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad en comparación con los caucásicos. 3,7-10
Los pacientes que tienen antecedentes familiares de glaucoma tienen más probabilidades de desarrollarlo en el futuro. Los estudios han demostrado que los familiares de primer grado tienen un aumento de aproximadamente nueve veces en el desarrollo de GPAA, y este riesgo aumenta con la cantidad de familiares diagnosticados. Otras condiciones comórbidas, como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la hipertensión, pueden causar glaucoma, especialmente si las condiciones no se controlan adecuadamente. El riesgo de los pacientes diabéticos de desarrollar glaucoma aumenta en un 5 % cada año después de su diagnóstico en comparación con los pacientes sin diabetes. Se observa que la hipertensión está asociada con un aumento de la PIO, lo que aumenta el riesgo de desarrollar glaucoma. Las lesiones físicas en el ojo pueden causar traumatismos y dañar el nervio óptico, lo que lleva al glaucoma. Otras condiciones oculares pueden hacer que el glaucoma sea más probable. La inflamación ocular, el desprendimiento de retina y los tumores oculares pueden ser potencialmente otros factores de riesgo. La mayoría de los signos y síntomas asociados con el glaucoma son difíciles de notar, por lo que es importante que todos los pacientes con riesgo de glaucoma se sometan a exámenes oculares de forma rutinaria. 3,7-9,11
No se recomienda la detección de glaucoma en la población general; sin embargo, la Academia Estadounidense de Oftalmología sugiere programar un examen de la vista cada 1 a 3 años después de los 40 años; 1 a 2 años después de los 55 años; y cada 6 meses a 1 año a partir de los 65 años si hay riesgo de glaucoma (ver TABLA 2 ).
Presentación clínica
La mayoría de las formas de glaucoma se presentan sin signos de advertencia, por lo que es imposible notar un cambio sin acudir a un oftalmólogo para un examen ocular. Los pacientes no suelen sufrir defectos del campo visual hasta que se ha perdido aproximadamente el 30% de las células ganglionares de la retina; la pérdida notable de la vista puede tardar muchos años en desarrollarse. La pérdida de la visión debido al glaucoma se describe con mayor frecuencia como la pérdida de la visión periférica. Los pacientes también pueden quejarse de borrosidad, oscurecimiento o nubosidad. En pacientes con GPAA, un examen oftalmoscópico mostrará que el nervio óptico adquiere una apariencia ahuecada, lo que se asocia con la pérdida de axones de las células ganglionares. Puede haber PIO elevada; sin embargo, no hay dolor, enrojecimiento o síntomas visuales, ni hay pérdida de agudeza visual. Con la progresión de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar pérdida del campo visual central y, en una persona no tratada, puede producirse ceguera en 25 años. 1-3,12-15
POAG se caracteriza por el estrechamiento o el cierre del ángulo de la cámara anterior. Con este estrechamiento, hay un drenaje inadecuado del líquido del humor acuoso, lo que lleva a un aumento de la PIO. La velocidad y el grado del aumento de la PIO determinan si el individuo puede experimentar síntomas. Un aumento rápido de la PIO, una característica típica del glaucoma de ángulo cerrado, puede provocar una disminución de la visión, halos alrededor de las luces, dolor de cabeza, dolor ocular intenso, náuseas y vómitos. Los signos que pueden sugerir un aumento rápido de la PIO incluyen enrojecimiento de la conjuntiva, pupila levemente dilatada con mala reacción a la luz e hinchazón o turbidez de la córnea. Si el aumento de la PIO es más lento y no alcanza niveles altos, el paciente puede estar libre de síntomas. 1-3,12-15
Gestión
Todos los medicamentos actualmente disponibles para el glaucoma tienen como objetivo reducir la PIO y prevenir un mayor daño al nervio óptico. Cuando se atiende a pacientes con glaucoma, los objetivos de la terapia incluyen la reducción de la PIO, la prevención de daños adicionales al nervio óptico y la prevención de una mayor pérdida de la función visual al mismo tiempo que se aumenta la calidad de vida del paciente con efectos adversos mínimos del tratamiento. Actualmente, hay varias clases de medicamentos que se pueden utilizar para el manejo de GPAA y GPAC crónico. Todos los medicamentos aumentan el flujo de humor acuoso o disminuyen la producción de humor acuoso (ver TABLA 3 ). Las terapias iniciales preferidas incluyen prostaglandinas y bloqueadores beta, seguidas de las otras clases disponibles. A menudo, es posible que sea necesario administrar varios medicamentos para provocar una mayor reducción de la PIO. Los estudios han demostrado que en pacientes que usan terapia combinada de diferentes clases, como un bloqueador beta con una prostaglandina, se observó una mayor reducción de la PIO. 16,17
Los análogos de prostaglandinas se consideran terapia de primera línea. Reducen efectivamente la PIO hasta en un 30% al mejorar el flujo de salida uveoescleral, carecen de efectos secundarios sistémicos y requieren una administración una vez al día. Aunque los efectos secundarios sistémicos son raros, los pacientes pueden experimentar efectos oculares transitorios, que incluyen visión borrosa, picazón, ardor o escozor y lagrimeo excesivo. Otros efectos secundarios comunes son bastante diferentes de otros agentes oftálmicos y, por lo tanto, requieren educación del paciente. Los análogos de las prostaglandinas pueden alargar las pestañas y causar hiperpigmentación del iris (especialmente en aquellos con ojos de color claro) y de los párpados y la piel periorbitaria. La hiperpigmentación del iris parece ser permanente, pero los cambios en los párpados y las pestañas suelen ser reversibles al suspender el tratamiento. Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con inflamación intraocular activa o en aquellos con antecedentes de inflamación intraocular. 1,8,18-22
Una alternativa a los análogos de las prostaglandinas son los betabloqueantes oftálmicos. Esta clase de medicamentos reduce la PIO al disminuir la producción de humor acuoso. Los efectos secundarios comunes incluyen ardor o escozor en los ojos, inflamación y visión borrosa. Aunque está aprobado para la dosificación de dos veces al día, estos agentes ahora se dosifican más comúnmente una vez al día; la dosificación de dos veces al día parece no proporcionar ningún beneficio adicional en comparación con una vez al día por la mañana y es probable que aumente el riesgo de eventos sistémicos. A diferencia de los análogos de las prostaglandinas, esta clase de medicamento tiene el potencial de causar efectos sistémicos, especialmente en pacientes con trastornos pulmonares, cardíacos o metabólicos. Los efectos sistémicos incluyen hipotensión, bradicardia y broncoespasmos. Betaxolol, que es beta selectivo, puede minimizar los efectos sistémicos, pero se asocia con una disminución reducida de la PIO en comparación con los agentes no selectivos. Cerrar los ojos y practicar la oclusión nasolagrimal después de la administración del medicamento puede ayudar a minimizar los efectos sistémicos al limitar la absorción sistémica a través de los conductos lagrimales. 1,8,22
Otros medicamentos que se utilizan en el tratamiento del glaucoma incluyen agonistas alfa-2 adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica (CAI) tópicos y orales, inhibidores de la quinasa rho y parasimpaticomiméticos. Los agonistas adrenérgicos alfa-2 reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso y al aumentar el flujo de salida uveoescleral. Aunque la eficacia de los agonistas adrenérgicos alfa-2 es similar a la de los bloqueadores beta, su perfil de efectos secundarios limita su uso. La conjuntivitis alérgica es común con estos agentes y es motivo de discontinuación en muchos pacientes. Otros efectos secundarios oculares comunes incluyen escozor, hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo extraño y ojos secos. Los efectos secundarios sistémicos incluyen hipertensión, boca seca, fatiga, mareos y confusión mental. 1,8,22
Los CAI reducen la producción de humor acuoso y están disponibles en formulaciones orales y tópicas. Los CAI orales son más efectivos en comparación con las formulaciones tópicas; sin embargo, su uso es limitado debido a sus importantes efectos sistémicos, que incluyen acidosis metabólica, parestesia, supresión de la médula ósea y cálculos renales. Los efectos secundarios comunes de los agentes tópicos incluyen alteraciones del gusto, visión borrosa y molestias en los ojos. Aunque los CAI son agentes de sulfonamida, los agentes tópicos han sido bien tolerados en la mayoría de los pacientes con alergias a las sulfonamidas. 1,8,22
Los agentes colinérgicos reducen la PIO al aumentar el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular. Una vez considerados agentes de primera línea, su uso ha disminuido a lo largo de los años debido a su perfil desfavorable de efectos secundarios y se consideran agentes de tercera línea en el tratamiento del glaucoma. Provocan la contracción del músculo ciliar, lo que conduce a un aumento de la salida del humor acuoso. Los efectos adversos locales y sistémicos están asociados con su uso. Localmente pueden causar miosis, que disminuye la agudeza de la visión nocturna, un aumento paradójico de la PIO y desprendimiento de retina. Los efectos sistémicos, aunque raros, incluyen sudoración, náuseas, dolor de cabeza, aumento de la salivación y cambios en la presión arterial. 1,8,22
Los inhibidores de la quinasa Rho son la clase más nueva de agentes aprobados para el tratamiento del GPAA. Esta clase de medicamentos disminuye la resistencia en la red trabecular, aumentando el flujo de salida. Una vez considerados agentes de primera línea, su uso ha disminuido a lo largo de los años debido a su perfil desfavorable de efectos secundarios y se consideran agentes de tercera línea en el tratamiento del glaucoma. Provocan la contracción del músculo ciliar, lo que conduce a un aumento de la salida del humor acuoso. Los efectos adversos locales y sistémicos están asociados con su uso. Localmente pueden causar miosis, que disminuye la agudeza de la visión nocturna, un aumento paradójico de la PIO y desprendimiento de retina. Los efectos sistémicos, aunque raros, pueden incluir sudoración, náuseas, dolor de cabeza, aumento de la salivación y cambios en la presión arterial. 1,8,22
Rol del Farmacéutico
Los farmacéuticos juegan un papel clave en ayudar a los pacientes que buscan tratamiento para el glaucoma, ya que los medicamentos como las gotas para los ojos a menudo se consideran la primera opción en el tratamiento. El uso de medicamentos junto con el tratamiento con láser ha demostrado ser un método seguro para aliviar y controlar la presión ocular de un paciente. Sin embargo, aunque se ha demostrado que ciertas gotas para los ojos son beneficiosas en el tratamiento de los síntomas del glaucoma, solo son eficaces si se toman correctamente. Los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes brindándoles educación sobre el uso adecuado y ofreciendo conocimientos sobre herramientas y técnicas que se pueden usar para garantizar que todos los pacientes reciban los resultados más beneficiosos, asegurando la mejor calidad de vida. 6,23,24
Un obstáculo importante que puede afectar los resultados de los pacientes es su adherencia a la toma de sus medicamentos. Se ha demostrado que la adherencia de los pacientes a la medicación para el glaucoma es deficiente: casi la mitad de los pacientes dejan de usar su medicación después de 6 meses. La falta de adherencia a los tratamientos para el glaucoma puede contribuir significativamente a la ceguera irreversible en muchos pacientes. Los estudios han identificado una variedad de barreras asociadas con la mala adherencia. Estos incluyen baja autoeficacia, olvidos y dificultad con la administración de gotas, especialmente en pacientes mayores. Los farmacéuticos pueden usar técnicas de comunicación para ayudar a determinar si los pacientes entienden el estado de su enfermedad y cómo usar correctamente sus medicamentos. Los farmacéuticos deben discutir con los pacientes su régimen de medicación diario y ofrecer consejos y sugerencias que podrían prevenir el olvido de una dosis. Las recomendaciones pueden incluir usar los medicamentos aproximadamente a la misma hora todos los días para crear una rutina, administrar el medicamento con una actividad diaria regular, como cepillarse los dientes, o programar un recordatorio diario en un teléfono o reloj despertador. 6,23,24
Otra preocupación común con los medicamentos para el glaucoma es la dificultad para aplicar gotas para los ojos. Muchos pacientes se sienten incómodos al administrar gotas para los ojos o tienen una técnica de aplicación incorrecta. Esto puede dar lugar a que no se reciba correctamente la dosis prescrita en su totalidad, lo que puede afectar a la eficacia. Para ayudar a estos pacientes, los farmacéuticos deben proporcionar demostraciones sobre las técnicas adecuadas de administración de gotas para los ojos, así como recomendar dispositivos y herramientas, como aplicadores y dispensadores de gotas para los ojos, que ayuden en el proceso de aplicación. 6,23,24
Los pacientes también pueden tener preguntas sobre el uso de muchos medicamentos de venta libre. Las etiquetas de medicamentos de muchas preparaciones para el resfriado de venta libre advierten contra su uso si un paciente tiene glaucoma. Los ingredientes clave en la mayoría de las preparaciones para el resfriado incluyen un antihistamínico y un descongestionante. Los antihistamínicos y descongestionantes pueden inducir midriasis pupilar, lo que puede aumentar la PIO; sin embargo, esto es más preocupante en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. La mayoría de los pacientes con glaucoma tienen un riesgo muy bajo de aumento de la PIO, ya que casi el 70 % de los pacientes tienen un diagnóstico de GPAA. 25
Los farmacéuticos pueden instruir a los pacientes sobre cómo administrar correctamente las gotas para los ojos y educarlos sobre los efectos secundarios comunes, así como abordar las preguntas relacionadas con su régimen de tratamiento. Los farmacéuticos son los expertos en medicamentos y pueden ayudar a los pacientes a ver la importancia de la adherencia a sus medicamentos al explicar los beneficios del tratamiento y ayudar a los pacientes a desarrollar formas de recordar usar sus gotas para los ojos. Además, pueden recordarles que si están usando múltiples gotas del mismo medicamento o están instilando más de un medicamento, deben espaciar la administración por lo menos 5 minutos. En general, el impacto que un farmacéutico puede tener en la vida de un paciente con solo estas pequeñas intervenciones puede cambiarle la vida. Estos puntos de asesoramiento y consejos educativos pueden ayudar a los pacientes a obtener el tratamiento que necesitan y prevenir la ceguera irreversible.
Conclusión
El glaucoma es una enfermedad muy compleja y peligrosa que se desarrolla con el tiempo y, si no se trata, provocará una pérdida irreversible de la visión. Hay medicamentos que pueden prevenir la progresión de la enfermedad y los farmacéuticos juegan un papel muy importante en la educación de los pacientes sobre estos medicamentos y los beneficios de la terapia con medicamentos. Los pacientes pueden desconfiar de comenzar los regímenes de tratamiento, pero el asesoramiento puede ayudar a los pacientes a sentirse más cómodos. El asesoramiento que brindan los farmacéuticos, como el proveedor de atención médica más accesible, es beneficioso y motivará a los pacientes a cumplir con sus medicamentos. Es posible que el glaucoma no tenga cura, pero es tratable. Los farmacéuticos pueden ayudar con la adherencia del paciente y el manejo de medicamentos para prevenir los efectos perjudiciales del glaucoma.
¿Cuáles son los síntomas del glaucoma?
Los síntomas pueden ser tan sutiles que es difícil saber que se está desarrollando la enfermedad. No causa dolor y su visión es normal al principio. Gradualmente comenzará a perder su visión periférica. Los pacientes con factores de riesgo conocidos deben ser evaluados periódicamente por oftalmólogos. La visión borrosa, la aparición de halos, el dolor y el enrojecimiento de los ojos son signos de un ataque de glaucoma agudo. Si experimenta esto, llame a su oftalmólogo de inmediato.
¿Quién está en riesgo de contraer glaucoma?
Las personas mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de contraer glaucoma. Se recomienda que las personas de este grupo de edad se realicen exámenes oculares periódicos. Los afroamericanos tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad que los caucásicos. Ciertas condiciones médicas, como la diabetes y la hipertensión, también aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Los traumatismos y las lesiones físicas en los ojos definitivamente pueden dañar el nervio óptico y provocar glaucoma. El uso prolongado de corticosteroides aumenta el riesgo de que los pacientes desarrollen glaucoma.
¿Cómo se diagnostica el glaucoma?
Un oftalmólogo determina si una persona tiene glaucoma mediante un examen de los ojos con dilatación de las pupilas. Durante el examen, el médico puede evaluar el interior del ojo, además de medir la presión ocular.
¿Necesito hacerme una prueba de detección de glaucoma si no tengo ninguno de los síntomas?
Se recomienda hacerse la prueba si tiene ciertos factores de riesgo. Algunos de estos factores de riesgo incluyen tener más de 40 años, tener antecedentes familiares de glaucoma, tener diabetes, tener presión arterial alta y ser descendiente de africanos o hispanos. Los exámenes no son peligrosos, y el diagnóstico temprano de la enfermedad ayudaría en el tratamiento temprano y evitaría que tenga un gran impacto en su visión.
¿Se puede tratar el glaucoma?
Aunque no existe una cura, existen muchas opciones para ayudar a controlar el glaucoma. La opción de tratamiento más común y, a menudo, la primera es usar gotas para los ojos medicadas para reducir la presión en el ojo. Esto ayudará a prevenir el daño a los nervios y a detener la pérdida de la visión. Es importante recordar usar las gotas para los ojos todos los días. Algunos casos pueden requerir tratamiento con láser o cirugía. Hable con su oculista sobre el mejor tratamiento para usted.
¿Dónde puedo ir para obtener más información?
Puede visitar los siguientes sitios web para obtener asistencia y recursos adicionales:
Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Ojo: www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Academia Estadounidense de Oftalmología: www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-glaucoma
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