Consideraciones en la atención de pacientes transgénero
Farmacéutica de EE. UU. 2023;48(9):34-39.
RESUMEN: El término Transgénero describe a alguien cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer. Las personas transgénero a menudo enfrentan desafíos cuando buscan servicios de atención médica. Las opciones de tratamiento para facilitar las transiciones de género de hombre a mujer y de mujer a hombre incluyen terapia conductual, terapia con medicamentos y cirugía. Además de las necesidades básicas de atención médica, las personas transgénero pueden experimentar tensiones en las relaciones interpersonales y, potencialmente, problemas de salud mental relacionados con la incongruencia de género. Existen varias consideraciones y parámetros de seguimiento que los proveedores de atención médica deben tener en cuenta. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel integral en la atención de los pacientes transgénero al brindarles una administración integral de medicamentos que afirme el género y otro tipo de apoyo a medida que las personas avanzan en su proceso de transición.
En Estados Unidos, más de 1,6 millones de personas mayores de 13 años se identifican como transgénero, parte de la comunidad LGBTQIA+. 1 Transgénero describe a un individuo cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer. Los miembros de la comunidad transgénero a menudo enfrentan desafíos cuando buscan servicios de atención médica. Las personas transgénero pueden optar por someterse a terapia hormonal (TH) o cirugía. Este artículo analizará el proceso clínico para esta transición y las consideraciones de atención al paciente para los farmacéuticos.
Terminología clave
Las letras del acrónimo LGBTQIA + representan los términos lesbiana, gay, bisexual, transgénero, queer/cuestionador, intersexual, asexual y “plus” (definido a continuación). 2 lesbiana Se refiere a una mujer que se siente atraída por otras mujeres. Homosexuales describe a alguien que se siente atraído por personas del mismo sexo. Bisexual denota una persona que puede sentirse atraída tanto por mujeres como por hombres. Transgénero , como se señaló anteriormente, es un término general para personas cuya identidad de género es diferente a la asignada al nacer. El término queer es utilizado por personas cuya orientación sexual no es exclusivamente heterosexual o heterosexual, mientras que aquellos que se identifican como interrogatorio están contemplando su identidad de género u orientación sexual. intersexual Describe a una persona con una o más características sexuales innatas (por ejemplo, órganos reproductivos internos, genitales, patrones cromosómicos) que están fuera de los conceptos tradicionales del cuerpo femenino o masculino. Asexual define a alguien que no siente atracción sexual y carece de deseo de tener relaciones románticas. Más representa orientaciones e identidades aún por describir. 2
En términos generales, las personas transgénero se identifican o creen que son del sexo opuesto al asignado al nacer. Identidad de género Describe cómo el individuo quiere identificarse ante su familia, amigos y el público. Transición de género es cuando las personas transgénero comienzan a identificar de qué sexo quieren ser o ser referidas; esto podría incluir cambiar su vestimenta, nombre o apariencia (dependiendo de cómo quieran ser percibidos) y someterse a una terapia hormonal. Es extremadamente importante tratar siempre a las personas transgénero con equidad y respeto por su terminología. Expresión de género es cómo aparece la persona externamente, como por ejemplo la vestimenta. Las personas transgénero que no quieran identificarse como mujer o hombre pueden utilizar otros términos. TABLA 1 proporciona terminología adicional. 3-5
Opciones de transición
Hombre a Mujer: Una mujer transgénero es una persona a la que se le asignó un sexo masculino al nacer y pasa a ser mujer mediante una terapia hormonal que incluye estrógeno. 6 El método de transición más común implica la inyección subcutánea de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH; por sus siglas en inglés); TABLA 2 ) cada 4 semanas con estrógeno oral (17-beta-estradiol) durante los 24 meses previos a la cirugía de reasignación de sexo. Para mejorar los efectos estrogénicos, se utilizan antiandrógenos para reducir la testosterona y minimizar las características sexuales masculinas. También se administran antiandrógenos para disminuir la aparición de depresión y hepatotoxicidad. 7 Los efectos dependientes de la dosis incluyen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, así como un aumento de los niveles de prolactina. 7 Es menos probable que las formulaciones transdérmicas y orales de estradiol produzcan estos efectos secundarios.
Mujer a Hombre: Un hombre transgénero es un individuo al que se le asignó mujer al nacer y hace la transición a hombre, principalmente mediante una terapia hormonal con testosterona. El proceso de mujer a hombre requiere consideraciones de seguimiento adicionales. Estos pacientes deben someterse a exámenes físicos, como exámenes de mama y pélvicos; también deben ser monitoreados cada mes después de comenzar la terapia con testosterona (TT) debido a los posibles efectos perjudiciales de la testosterona. La TT puede disminuir la sensibilidad a la insulina y aumentar el perfil lipídico, las enzimas hepáticas, el hematocrito y el peso del paciente. Los pacientes que reciben TT tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas, osteoporosis y síndrome de ovario poliquístico. 8 Los efectos secundarios comunes incluyen infertilidad, acné, obesidad, aumento de la libido, agresividad y apnea del sueño. 8 Para facilitar la adherencia, la testosterona se ofrece en muchas formulaciones, como parche transdérmico, gel e inyección SC o IM. La inyección IM es la vía de administración más común.
Consideraciones farmacocinéticas
El sexo y el género de un paciente tienen un efecto sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos. 9 Esta influencia puede atribuirse a diferencias en la composición corporal, la función renal y la actividad metabólica. 9 La composición corporal tiene un impacto en la disposición de las drogas; sin embargo, los datos son limitados sobre los efectos que tiene la TH utilizada en pacientes transgénero sobre la disposición de los medicamentos. Un metaanálisis encontró que en hombres transgénero que recibían testosterona, la TH alteraba la composición corporal dentro del año posterior al inicio del tratamiento; La grasa corporal total disminuyó y la masa corporal magra aumentó durante ese período de tiempo. 10 Pequeños estudios de cohortes de pacientes que recibieron TT también mostraron una redistribución de la grasa regional. 11,12 La grasa visceral, que suele ser mayor en hombres cisgénero que en mujeres cisgénero, aumentó, mientras que la grasa abdominal disminuyó. 11,12 Otro estudio demostró un aumento de la grasa corporal total y una reducción de la masa corporal magra en mujeres transgénero sometidas a terapia con estrógenos (TE). 9 En pequeños estudios prospectivos, la grasa subcutánea visceral y abdominal, así como el IMC, aumentaron después del inicio de la ET. 12,13
Los datos sobre los cambios en la unión de los medicamentos utilizados en pacientes transgénero son limitados; sin embargo, algunos estudios proporcionan información sobre los cambios que ocurren en las concentraciones de proteínas plasmáticas mientras el paciente se somete a HT. Se demostró que la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) disminuye en los hombres transgénero que reciben testosterona. 14-16 Además, se encontró que la albúmina sérica permaneció sin cambios en comparación con las concentraciones iniciales en pacientes que nunca habían recibido testosterona, y las mujeres transgénero que recibieron ET tuvieron una reducción mínima en las concentraciones de albúmina sérica. 16,17 Se ha demostrado que el uso de estradiol oral o inyectable produce un aumento de las concentraciones de SHBG. 9
Los datos sobre las diferencias relacionadas con el sexo y el género en la actividad metabólica del CYP son contradictorios. Sin embargo, se han establecido cambios previstos en las proteínas que metabolizan los fármacos durante la terapia hormonal. La ET en mujeres transgénero puede inhibir algunas enzimas, como CYP1A2 y CYP2C19, y aumentar la actividad de UGT1A1, UGT1A4 y la glicoproteína P. 9 Los datos sobre el efecto de la TT sobre esas enzimas en hombres transgénero son escasos.
Pocos estudios han examinado los cambios en la función renal y la eliminación en adultos transgénero. Un estudio prospectivo informó un aumento de las concentraciones de creatinina sérica durante el TT y una disminución durante el ET. 18 Aunque los datos sobre los efectos a largo plazo de la TH sobre el aclaramiento en adultos transgénero son limitados, se ha especulado que no habría cambios clínicamente significativos. 9
Manejo de medicamentos
Los médicos utilizan la guía de práctica clínica sobre el tratamiento endocrino de personas disfóricas o incongruentes de género de la Endocrine Society para determinar el régimen más apropiado. 19,20 Según la directriz, los médicos pueden recetar TT o ET a pacientes transgénero. Las preparaciones de hormonas sexuales se seleccionan individualmente, teniendo en cuenta la vía de administración, el precio y la dosificación. Uno de los tratamientos estándar para pacientes en transición es el uso de HT para personas de distinto sexo, que se ha demostrado que tiene efectos físicos y psicológicos beneficiosos. Los estrógenos y los antiandrógenos se utilizan para feminizar a las mujeres transgénero y al mismo tiempo minimizar los rasgos masculinos, mientras que la testosterona se utiliza para reducir las características femeninas en los hombres transgénero. TABLA 2 resume las opciones de medicación disponibles para pacientes transgénero. 20
Hombres transgénero: Las formulaciones TT para hombres transgénero incluyen vías parenterales y transdérmicas. El enantato de testosterona y el cipionato de testosterona, que son parenterales, se dosifican de 50 a 200 mg/semana y de 100 a 200 mg/10 a 14 días, respectivamente. El TT inicial depende de la dosis; Se pueden usar dosis más altas para lograr antes niveles adecuados de testosterona o efectos fisiológicos. El gel de testosterona al 1% se dosifica de 50 a 100 mg/día y el parche de 2,5 a 7,5 mg/día. Los gránulos de Testopel, que se implantan SC, son otra opción; Con una dosis de 75 mg/gránulo, esta formulación libera testosterona lentamente para un efecto más duradero. 20 TABLA 2 resume las opciones disponibles. 20
La dosis de testosterona se puede ajustar durante el primer año de HT del paciente para lograr los resultados deseados. Dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la TT, las pacientes pueden experimentar amenorrea; aumento del vello corporal, masa muscular y libido; cambios en la distribución de grasas; y un aumento del acné. Los efectos que pueden ocurrir más adelante incluyen pérdida de cabello de patrón masculino, atrofia del tejido vaginal y voz más grave. 20
Algunos de los parámetros de laboratorio monitoreados en hombres transgénero que reciben TT son el estradiol sérico, la testosterona total sérica, la testosterona libre sérica y la albúmina. Se recomienda controlar los efectos virilizantes cada 3 meses durante el primer año de TT y cada 6 a 12 meses posteriormente. Se deben controlar los perfiles de hematocrito y lípidos al inicio y luego de forma rutinaria según el estado de salud del paciente. Además, se debe controlar la densidad mineral ósea en pacientes con riesgo de osteoporosis.
Mujeres transgénero: El estrógeno es el principal TH para las mujeres transgénero. 20,21 El uso de ET en mujeres transgénero produce aumentos en el tejido mamario y la grasa corporal, disminución del crecimiento del vello corporal y reducción del tamaño testicular; estos efectos pueden tardar hasta 2 años en aparecer. Debido a su asociación con la trombosis venosa profunda, el etinilestradiol ya no se recomienda para pacientes transgénero. Las formulaciones preferidas incluyen estradiol oral y transdérmico y valerato de estradiol parenteral. La dosis de estradiol oral es de 2 a 6 mg al día y la del estradiol transdérmico es de 0,1 a 0,4 mg dos veces por semana; El valerato de estradiol se dosifica de 5 a 30 mg cada 2 semanas. La dosificación y la titulación se basan en la respuesta del paciente a la terapia y a las mediciones del nivel hormonal. 20,21
Pueden ser necesarios antiandrógenos complementarios para lograr una supresión androgénica adecuada. Los agentes disponibles incluyen progesterona (20 a 60 mg por vía oral al día); acetato de medroxiprogesterona (150 mg IM cada 3 meses); Agonistas de GNRH como leuprolida (3,75 mg SC mensualmente o 11,25 mg SC cada 3 meses); implantes de histrelina (50 mg implantados cada 12 meses); finasterida (1 mg por vía oral al día); y espironolactona (100 a 300 mg por vía oral al día). TABLA 2 resume con más detalle las formulaciones disponibles. 20 Uno de los medicamentos más utilizados para la supresión androgénica en mujeres transgénero es la espironolactona, que está fuertemente asociada con la hiperpotasemia y debe controlarse. Otras consideraciones de seguimiento de los efectos adversos incluyen la toxicidad hepática con el uso de finasterida y el riesgo de cáncer de mama con el uso prolongado de progestina. 20
Las recomendaciones para el seguimiento de rutina en mujeres transgénero que reciben ET son similares a las de hombres transgénero que reciben HT. Durante el primer año, los efectos feminizantes deben controlarse cada 3 meses en mujeres transgénero y luego cada 6 a 12 meses. 20
Opciones quirúrgicas
Los procedimientos incluyen feminización facial, cirugía transfemenina superior, transfemenina pasiva, masculinización facial, transmasculina superior y cirugía transmasculina inferior. La cirugía de feminización facial y la cirugía de masculinización facial alteran los rasgos del rostro del paciente para que parezca femenino o masculino, respectivamente. La cirugía superior transfemenina mejora la forma y el tamaño de los senos para crear una apariencia de pecho más femenina. La cirugía transfemenina del trasero se realiza para reconstruir los genitales masculinos en genitales femeninos. En la cirugía superior transmasculina, se extrae tejido de los senos para crear una apariencia de pecho más masculina. La cirugía transmasculina del trasero reconstruye los genitales femeninos en genitales masculinos. 22
Consideraciones de salud mental
La disforia de género (DG), que se define como una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado de un individuo y el asignado al nacer, puede ocurrir en personas transgénero. 23 Los signos y síntomas de la DG incluyen angustia, ansiedad, depresión, autoimagen y un fuerte disgusto por la identidad sexual. En los niños, suele haber una fuerte preferencia por los juguetes y actividades asociadas con el sexo opuesto. Estudios recientes sugieren que la prevalencia de la identidad transgénero autoinformada en niños, adolescentes y adultos oscila entre el 0,5% y el 1,3%. 23,24
En GD, el individuo no puede relacionarse con la expresión de género tradicional. 23 Esto puede causar tensión en las relaciones interpersonales con familiares, amigos y compañeros y puede afectar aspectos de la vida diaria, lo que podría provocar depresión y ansiedad. Los pacientes con DG pueden ser tratados con asesoramiento grupal, terapia hormonal y cirugía para lograr la apariencia física deseada. 23
Las personas transgénero experimentan tasas desproporcionadas de depresión, ideas suicidas e intentos de suicidio; Este fenómeno se ha relacionado con la exposición al estigma social, la victimización relacionada con el género y la discriminación. Un pequeño estudio transversal en Pakistán buscó cuantificar la prevalencia de la ideación suicida en la población transgénero y evaluar la relación entre la depresión y la ideación suicida. 25 Los factores analizados en relación con la presencia de intención suicida incluyeron la edad, los ingresos familiares, la depresión, el tabaquismo y el uso de sustancias ilícitas. 25 En el grupo de estudio de 156 pacientes transgénero, el 42,9% tenía ideación suicida y el 63,5% tenía depresión según la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton. Con regresión logística binaria, la depresión y el uso de sustancias ilícitas se relacionaron significativamente con la presencia de ideación suicida en la población objetivo. 25
Dos estudios longitudinales del área de Chicago examinaron cuestiones relacionadas con la salud en jóvenes y adultos jóvenes transgénero: RADAR (N = 1.079, edad media 20,8 años) y FAB 400 (N = 488, edad media 19,57 años). años). 26 Los estudios evaluaron las diferencias de salud en la salud autoinformada y las variables psicosociales relacionadas entre identidades de género; También compararon todas las variables en jóvenes transgénero y pares de minorías sexuales cisgénero de su cohorte de origen. La población del estudio estaba compuesta por minorías sexuales y de género a quienes se les había asignado sexo masculino al nacer (AMAB) o mujer al nacer (AFAB). En total, hubo 214 participantes transgénero (128 AFAB, 86 AMAB) en todas las cohortes. Los jóvenes transgénero tenían altas tasas de depresión y tendencias suicidas, violencia y uso de sustancias, y las mujeres transgénero y los jóvenes AMAB no binarios informaron peores resultados de salud (excepto la depresión) que los hombres transgénero y los jóvenes AFAB no binarios. 26 Los hallazgos apuntan a la diversidad de experiencias dentro de la población transgénero y la necesidad crítica de enfoques intervencionistas para mitigar las disparidades en salud. 26
Tratamiento no farmacológico y farmacológico: Los pacientes deben visitar a su médico de atención primaria para discutir e iniciar el tratamiento adecuado. El tratamiento está determinado por la edad del paciente; por ejemplo, la terapia de grupo que implica asesoramiento sobre género y terapia hormonal podría ser beneficiosa para los adolescentes. Los componentes clave del asesoramiento incluyen un equipo de apoyo, un equipo de atención y puntos de discusión que incluyen expectativas realistas, salud sexual y preservación de la fertilidad. Los agentes farmacológicos para tratar la depresión incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y antidepresivos tricíclicos. Estos medicamentos mejoran el estado de ánimo al bloquear la recaptación de serotonina sola o de serotonina y norepinefrina. TABLA 3 Describe los medicamentos de cada clase de fármaco, incluidos los efectos secundarios esperados. 27
El papel del farmacéutico
Debido a que los farmacéuticos tienen una alta accesibilidad para los pacientes, están en una posición ideal para ayudar a las personas transgénero a través de interacciones imparciales y de afirmación de género. Específicamente, los farmacéuticos pueden desempeñar un papel integral en la atención de los pacientes transgénero brindándoles una gestión integral de la medicación que afirme el género y otro tipo de apoyo. Entre las responsabilidades del farmacéutico se encuentran el seguimiento apropiado del laboratorio y el manejo de desafíos farmacoterapéuticos complejos.
Las personas transgénero tienen las mismas necesidades sanitarias básicas que sus homólogos cisgénero en términos de detección, prevención y tratamiento; también pueden tener problemas clínicos específicamente relacionados con la incongruencia de género. 28 Los problemas que los farmacéuticos deben tener en cuenta incluyen la ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias, las tendencias suicidas y una mayor susceptibilidad a las enfermedades de transmisión sexual. Los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes transgénero y a los equipos de tratamiento 1) aumentando el acceso a los medicamentos a través de programas de la industria farmacéutica y agencias federales, estatales y locales; 2) garantizar que se dispensen los medicamentos más rentables; 3) discutir los regímenes de dosificación y formulaciones más apropiados; 4) enumerar los riesgos y beneficios de la TH entre personas de sexo cruzado; 5) monitorear cuidadosamente a los pacientes para determinar su eficacia y seguridad; y 6) sugerir estrategias de reducción de riesgos (p. ej., dejar de fumar, perder peso). 29
Los recursos que los farmacéuticos pueden brindar a los pacientes transgénero en crisis incluyen los servicios del Proyecto Trevor (por ejemplo, Lifeline 24/7/365: 866-4-U-TREVOR [866-488-7386], mensajería instantánea en línea [TrevorChat], soporte basado en mensajes de texto [TrevorText] y soporte de pares en línea [TrevorSpaces]); la Línea Nacional de Prevención del Suicidio (800-273-TALK [8255]); y Trans Lifeline (877-565-8860).
Muchos pacientes transgénero experimentan desafíos de atención médica que generan disparidades y barreras para recibir una atención adecuada y culturalmente competente. Los farmacéuticos en diversos entornos pueden desempeñar un papel crucial a la hora de brindar a los miembros de la comunidad transgénero una atención de calidad al paciente.
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RECONOCIMIENTO: Agradecemos de todo corazón a nuestra coautora Paromita Naidu, BA, MA, MHA, por sus invaluables contribuciones a este artículo. Sus agudos conocimientos y dedicación para abordar la necesidad crítica de una mayor conciencia, investigación y equidad dentro de la comunidad médica para las personas trans fueron fundamentales para dar forma a la dirección y el propósito de este trabajo. Las reflexivas y abiertas discusiones de la Sra. Naidu sobre las disparidades de salud de las personas transgénero nos impulsaron a profundizar en los desafíos multifacéticos que enfrenta esta población cuando busca servicios de atención médica, especialmente en el contexto de la práctica farmacéutica. Su apasionado compromiso con la promoción de la inclusión y la defensa de mejores resultados de atención médica en esta comunidad marginada nos sirvió como motivación continua durante la creación de este trabajo.
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