Manejo de pacientes con cáncer de mama que requieren quimioterapia ambulatoria
Farmacéutica de EE. UU. . 2024;49(11):31-35.
RESUMEN: El cáncer de mama sigue siendo uno de los cánceres más prevalentes en los Estados Unidos. Las clínicas ambulatorias de oncología y su creciente papel en la atención quimioterapéutica son un pilar para mejorar los resultados del tratamiento. Los farmacéuticos oncológicos desempeñan un papel importante en estos entornos, quienes gestionan y controlan los regímenes de quimioterapia. El tratamiento actual del cáncer de mama depende de identificar y tratar el tipo de cáncer específico de cada paciente. Los agentes orales más nuevos aumentan la necesidad de asistencia con el cumplimiento de los regímenes de quimioterapia, lo que amplía el alcance de los farmacéuticos oncológicos certificados en el ámbito ambulatorio. Aumentar la adherencia mediante el manejo de los efectos adversos, la prevención de interacciones medicamentosas y la educación del paciente impulsa los resultados favorables del tratamiento.
En los Estados Unidos, el cáncer de mama es uno de los dos cánceres más diagnosticados en mujeres, sólo superado por los cánceres de piel de tipo no melanoma. 1 Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, se predice que una de cada ocho mujeres será diagnosticada con cáncer de mama y una de cada 39 mujeres morirá de cáncer de mama, o el 13% y el 3%, respectivamente. 2 Los factores que influyen en esta probabilidad incluyen la edad, la raza y el origen étnico. La edad avanzada se asocia con una mayor incidencia de cáncer de mama y, si bien las mujeres blancas tienen la tasa de incidencia más alta, se observa una mayor mortalidad en las mujeres negras. Esta disparidad de salud se atribuye a diagnósticos en etapas posteriores entre las mujeres negras. 1,2 El tratamiento suele ser más eficaz y menos extenso cuando se realiza un diagnóstico temprano; a su vez, la quimioterapia oral ambulatoria suele ser suficiente. Cuando el cáncer de mama no se detecta hasta etapas posteriores, es más probable que se produzca un mal pronóstico y una menor probabilidad de supervivencia después del diagnóstico. 2 Es imperativo incorporar una variedad de profesionales de la salud para garantizar la colaboración y brindar una atención integral al paciente en oncología ambulatoria.
Una forma de mejorar los resultados del tratamiento es incluir a un farmacéutico oncológico en un equipo multidisciplinario. Los farmacéuticos oncológicos, incluidos los farmacéuticos oncológicos certificados (BCOP), pueden gestionar aspectos de la terapia relacionados con la quimioterapia para muchos tipos de cáncer. 3 Los farmacéuticos oncológicos trabajan junto con médicos y otros proveedores de atención médica para mitigar los efectos adversos de la quimioterapia, prevenir posibles interacciones entre medicamentos y aliviar las preocupaciones de los pacientes sobre la medicación, entre otras responsabilidades. 4 Además, la quimioterapia suele tener regímenes complejos, lo que dificulta que los pacientes mantengan un cumplimiento adecuado. En el ámbito ambulatorio, los farmacéuticos oncológicos pueden utilizar el conocimiento farmacoterapéutico para realizar intervenciones brindando educación al paciente para promover la adherencia a la medicación y resultados clínicos satisfactorios. 4,5 A medida que el alcance de la farmacia oncológica aumenta con la expansión del tratamiento en el entorno oncológico ambulatorio, se puede esperar que el papel de los farmacéuticos se vuelva indispensable.
Gestión clínica
El tratamiento clínico del cáncer de mama está determinado por muchos factores, incluida la genética, el tipo de cáncer, la invasividad y la calidad de vida. Generalmente, la mayoría de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama se someterán a algún tipo de cirugía para extirpar el tejido afectado, y muchos de esos pacientes recibirán terapias sistémicas adicionales (p. ej., radiación, quimioterapia, inmunoterapia, según se indique) para controlar mejor las neoplasias malignas. La variedad de tipos de cáncer de mama y los factores específicos de cada paciente hacen que el tratamiento clínico sea complejo. Como resultado, se recomienda un enfoque individualizado y centrado en el paciente para obtener resultados óptimos. 6
Hay muchos tipos de cáncer de mama y perfiles de pacientes que se deben considerar al determinar un régimen de tratamiento; sin embargo, las guías de práctica clínica se pueden aplicar generalmente a pacientes que requieren tratamiento para cánceres de mama específicos, como tumores malignos clasificados como receptores hormonales positivos (HR+), receptores de estrógenos positivos (ER+) y/o tipo factor de crecimiento epidérmico humano. 2 receptores positivos (HER2+) o negativos (HER2–). Las Pautas de práctica clínica de 2024 de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) brindan opciones de tratamiento detalladas para el manejo de estos tipos de cáncer de mama, incluido el manejo farmacológico y no farmacológico. 6
El tratamiento no farmacológico del cáncer de mama tiene un alcance relativamente limitado, ya que las intervenciones se basan principalmente en modificaciones del estilo de vida que deben implementarse durante y después del tratamiento médico. Las directrices de la NCCN destacan la asociación entre hábitos de vida saludables y mejores resultados en el cáncer. 6 Por ejemplo, los pacientes con cáncer de mama ER+ que también desarrollaron un tumor secundario tuvieron una asociación con lo siguiente: obesidad (IMC ≥30 kg/m 2 ), tabaquismo y consumo de alcohol. Además, los pacientes que incorporaban frutas y verduras a su dieta y hacían ejercicio regularmente tenían más probabilidades de sobrevivir, incluso si se los consideraba obesos. La NCCN recomienda mantener un peso corporal saludable (IMC 20-25 kg/m 2 ) e implementar ejercicio regular para mejorar los resultados durante y después de recibir la terapia. 6 La cirugía es un tratamiento común y a menudo beneficioso para el cáncer de mama, ya sea como intervención primaria o en combinación con otro tratamiento, pero su implementación es muy variable, ya que los pacientes deben calificar y aceptar la cirugía, y el tipo de cáncer y la calidad de vida de cada paciente. debe ser considerado antes de continuar. Por lo tanto, la cirugía debe realizarse después de los riesgos y beneficios. han sido adecuadamente evaluados y discutidos con el paciente. 6
El tratamiento farmacológico del cáncer de mama es muy variable, por lo que se describirán los principios generales que guían el tratamiento clínico de los tipos de tumores HR+, ER+ y HER2–. 6 La presencia o ausencia de HR, ER y HER2 en los tumores de cáncer de mama determina el régimen óptimo para el tratamiento clínico. Los pacientes que son HR+ a menudo también son ER+, por lo que el objetivo de las terapias endocrinas suele ser el estrógeno. 6,7 Aunque es posible que algunas pacientes sean HR+, ER-negativas (ER–) y receptores de progesterona positivos (PR+) al mismo tiempo (HR+/ER–/PR+), esto es lo suficientemente raro como para que el alcance de la NCCN de 2024 algoritmo centrado en pacientes que son HR+/ER+ y/o HR+/ER+/PR+. 6 Los pacientes con HER2+ deben recibir tratamiento para suprimir HER2 y limitar el crecimiento y la propagación de células cancerosas. Las pacientes que son ER–/PR– y HER2– tienen cáncer de mama triple negativo. El cáncer triple negativo es más difícil de tratar porque no responde a las terapias dirigidas. Como resultado, los pacientes que son HR+/ER+ y/o HER2+ tienden a experimentar mejores resultados clínicos que los pacientes que son triple negativos. 6,7
Las pautas de la NCCN recomiendan que los pacientes HR+/ER+ reciban terapia endocrina; sin embargo, el algoritmo de tratamiento para pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas es diferente. 6 Las pacientes generalmente se clasifican como posmenopáusicas si no han tenido un ciclo menstrual durante al menos 12 meses consecutivos, excepto las pacientes que se han sometido a terapia de supresión de la función ovárica; en esas pacientes, una clasificación posmenopáusica se basa en otros criterios, como los niveles hormonales. Las terapias endocrinas para pacientes HR+/ER+ incluyen tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa (IA; es decir, anastrozol, letrozol o exemestano). 6
Se recomienda que las pacientes premenopáusicas HR+/ER+ inicien un ciclo de 5 años de tamoxifeno o un régimen de 5 años de terapia con IA, con o sin terapia adicional de supresión de la función ovárica. Al completar sus regímenes iniciales, las pacientes premenopáusicas pueden continuar otros 5 años con tamoxifeno u otros 3 a 5 años de terapia con IA, dependiendo del tratamiento inicial; sin embargo, si se vuelven posmenopáusicas después de completar su terapia inicial, pueden continuar otros 5 años con tamoxifeno o hacer la transición a 5 años de IA. 6
La principal terapia recomendada para pacientes posmenopáusicas es un IA, aunque las pacientes que tienen una contraindicación para la clase de medicamento y/o son intolerantes pueden usar tamoxifeno durante 5 a 10 años, dependiendo de la necesidad clínica. Hay otros factores que deben considerarse cuando las pacientes posmenopáusicas inician el tratamiento con tamoxifeno en lugar de un IA. 6 Por ejemplo, el uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede reducir la eficacia del tamoxifeno, y el anastrozol se ha asociado con mejores resultados de salud en pacientes posmenopáusicas en comparación con el tamoxifeno. 6,7 La duración recomendada del tratamiento depende del régimen seleccionado inicialmente. Las pacientes posmenopáusicas que inician un IA durante 5 años tienen la opción de continuar tomando un IA durante otros 3 a 5 años, según sea clínicamente necesario. Alternativamente, pueden iniciar una IA durante 2 a 3 años y luego hacer la transición a tamoxifeno durante 5 años. Los pacientes que inician el tratamiento con tamoxifeno durante 2 a 3 años pueden cambiar a un IA por hasta 5 años. Los pacientes que completan un régimen de tamoxifeno durante 4,5 a 6 años pueden continuar otros 5 años con tamoxifeno o hacer la transición a 5 años de IA. 6 TABLA 1 resume estas recomendaciones. 6
Las pautas de la NCCN recomiendan que las pacientes HR+/ER+ y HER2– reciban un tratamiento similar, a pesar del estado menopáusico, si las pacientes premenopáusicas reciben terapia de supresión ovárica. 6 Los tratamientos recomendados para pacientes HR+/ER+/HER2– incluyen terapia endocrina (es decir, un AI) más un inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina (CDK)-4/6 (es decir, abemaciclib, palbociclib o ribociclib) durante 2 años o fulvestrant más un Inhibidor de CDK-4/6 durante 2 años. Las terapias alternativas varían, ya que son más individualizadas para cada paciente. Los pacientes que completan la terapia endocrina inicial más un inhibidor de CDK-4/6 tienen la opción de cambiar a fulvestrant más un inhibidor de CDK-4/6 durante 2 años. Los pacientes HR+/ER+ y HER2– pueden tener mutaciones tumorales adicionales que guían la terapia. Los pacientes que tienen un PIK3CA La mutación debe iniciar fulvestrant más alpelisib. Pacientes con un PIK3CA, AKT1 , o PTEN La mutación debe iniciar fulvestrant más capivasertib. Pacientes con un ESR1 La mutación debe iniciar elacestrante. La duración del tratamiento para cada uno de los regímenes alternativos varía, ya que la respuesta y la tolerabilidad del tumor influyen en la toma de decisiones clínicas; sin embargo, los regímenes alternativos generalmente siguen un ciclo de 28 días. 6 TABLA 1 resume las recomendaciones de tratamiento para estos pacientes. 6
Agentes recientemente aprobados para uso ambulatorio
La quimioterapia oral se utiliza a menudo para tratar tipos de cáncer de mama, y se prescriben medicamentos como el tamoxifeno y los AI como primera línea. 6 Desde 2023, la FDA ha aprobado cinco nuevos agentes quimioterapéuticos orales, lo que da como resultado que las formulaciones orales representen aproximadamente el 16% de los agentes quimioterapéuticos aprobados. 8,9 Dos de estos cinco agentes orales fueron aprobados para el tratamiento del cáncer de mama avanzado o metastásico. Truqap (capivasertib) fue aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado o metastásico HR+/HER2– con presencia de PIK3CA, AKT1, y/o PTEN alteraciones tras la progresión después de al menos un régimen de base endocrina o dentro de los 12 meses posteriores a completar la terapia adyuvante (en combinación con fulvestrant). Capivasertib es una tableta oral que se toma dos veces al día. Los efectos secundarios más comunes incluyen disminución de neutrófilos, reacciones adversas cutáneas, náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, estomatitis, aumento de creatinina, aumento de triglicéridos e hiperglucemia asociada con cetoacidosis. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben utilizar capivasertib con precaución debido al riesgo de hiperglucemia grave y cetoacidosis. Capivasertib también se metaboliza a través de la vía CYP3A4, por lo que los inhibidores e inductores de CYP3A4 deben usarse con precaución. 10
Orserdu (elacestrant) fue aprobado para hombres o mujeres posmenopáusicas con ER+/HER2– ,ESR1 -cáncer de mama mutado avanzado o metastásico con progresión de la enfermedad, siguiendo al menos un régimen de base endocrina. Elacestrant es una tableta oral que se toma una vez al día. Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor musculoesquelético, anomalías en el recuento sanguíneo completo, aumento de las enzimas de la función hepática, aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, fatiga, sofocos, dispepsia y malestar gastrointestinal. Los pacientes con antecedentes de hiperlipidemia o disfunción hepática deben utilizar elacestrant con precaución. Dado que elacestrant también se metaboliza a través de la vía CYP3A4, los inhibidores e inductores de CYP3A4 deben usarse con precaución. 11
Los regímenes de agentes quimioterapéuticos orales pueden ser una opción atractiva tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica por muchas razones. En comparación con los agentes intravenosos, los agentes orales a menudo se pueden administrar de forma rápida y cómoda desde la comodidad del hogar del paciente, sin la necesidad de viajar a un centro de infusión u otro centro de atención médica. Además, los pacientes con regímenes de quimioterapia estrictamente oral pueden evitar que se les coloque un puerto de catéter. Los agentes de quimioterapia oral también pueden ayudar a disminuir el transporte y la carga de tiempo tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica al reducir la necesidad de múltiples visitas al hospital y/o a la clínica asociadas con la quimioterapia intravenosa. Sin embargo, el cumplimiento de la medicación puede ser una barrera para los pacientes que reciben quimioterapia oral en casa sin la supervisión de un proveedor de atención médica. Algunas de las razones más comunes del incumplimiento de la quimioterapia oral incluyen efectos adversos, falta de información sobre el tratamiento y incumplimiento involuntario (olvido de dosis). 12
Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel importante para garantizar que los pacientes cumplan con sus medicamentos educándolos sobre sus medicamentos y afecciones, trabajando con los pacientes y los equipos de atención médica para mitigar los efectos adversos y asesorando a los pacientes sobre estrategias para minimizar las dosis omitidas.
Requisitos de certificación de la junta para la especialización en oncología
Los farmacéuticos pueden obtener la certificación de la junta en su área de especialización a través de la Junta de Especialidades de Farmacia (BPS). Algunos ejemplos de especialidades de BPS incluyen oncología, farmacoterapia y enfermedades infecciosas. Los estándares y requisitos para la certificación BPS son rigurosos y los farmacéuticos certificados por BPS pueden demostrar un mayor nivel de experiencia en su práctica, junto con un enfoque más integral de la atención al paciente. Además, suelen gozar de gran prestigio en los entornos sanitarios. La certificación BPS a menudo se considera el estándar de oro para especializarse en farmacia clínica y ofrece una ventaja competitiva para los farmacéuticos clínicos. Actualmente, existen aproximadamente 4.310 BCOP. 13
Para recibir la certificación BCOP, los farmacéuticos deben ser elegibles para presentarse y aprobar con éxito el examen BCOP administrado por BPS. Los exámenes BPS están diseñados para farmacéuticos altamente calificados y especializados; la elegibilidad para los exámenes es selectiva y los exámenes de BPS no evalúan la competencia mínima. Actualmente, el examen de certificación BCOP tiene una tasa de aprobación de aproximadamente el 58%. 14 Se deben cumplir criterios específicos que demuestren experiencia en el campo respectivo de un farmacéutico para ser elegible para presentarse a un examen BPS. Los requisitos que los farmacéuticos deben cumplir para rendir el examen BCOP incluyen graduarse de un programa del Consejo de Acreditación para Educación en Farmacia u otro programa calificado fuera de los EE. UU. y una licencia vigente y activa para ejercer la farmacia en los EE. UU. u otra jurisdicción. Además, los farmacéuticos deben haber demostrado una amplia experiencia en la práctica de oncología, ya sea ejerciendo en oncología durante 4 años, dentro de los últimos 7 años, completando un año de posgrado (PGY) -1 residencia en farmacia dentro de los últimos 7 años más al menos 2 años de experiencia práctica. en oncología, o completar una residencia de farmacia PGY-2 en oncología en los últimos 7 años.
Después de aprobar el examen BCOP, los farmacéuticos conservan su certificación durante 7 años. Mantener una certificación BPS requiere tiempo y compromiso financiero; esto ayuda a garantizar que los especialistas en farmacia ejerzan al máximo su profesión. Dentro del ciclo de certificación de 7 años, los farmacéuticos deben completar de 80 a 100 unidades de educación farmacéutica continua aprobada por BPS y/o desarrollo profesional continuo adicional, según el año en que se obtuvo la certificación BPS. Se requiere una tarifa anual de $125 para mantener la certificación y una tarifa de recertificación de $400 se debe pagar en el año 7. 13
Papel del farmacéutico
Muchos pacientes que reciben quimioterapia experimentarán al menos un efecto adverso, siendo los más comunes náuseas y vómitos, fatiga, sequedad de boca, estreñimiento, diarrea, caída del cabello y cambios en el gusto. 15 La gravedad de los efectos adversos de la quimioterapia puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente. Los farmacéuticos pueden ayudar a controlar la gravedad de los efectos adversos asociados con la quimioterapia. Esto se puede lograr mediante intervenciones farmacológicas, como iniciar un antagonista del receptor de serotonina en un paciente que experimenta náuseas y vómitos o disminuir la dosis del agente antineoplásico de un paciente. 16 Los farmacéuticos son accesibles y tienen un gran conocimiento sobre los medicamentos, por lo que incluirlos en un equipo de atención médica oncológica para pacientes ambulatorios puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes. 16 Además, disminuir la magnitud y la frecuencia de los efectos adversos puede influir positivamente en los patrones de adherencia a la medicación.
En el ensayo OPTIMAL Breast Cancer Care, la incorporación de un farmacéutico al equipo sanitario redujo el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento. 17 Los farmacéuticos pudieron entrevistar a los pacientes para identificar barreras en el cumplimiento, asesorarlos sobre los efectos adversos y revisar los programas de tratamiento para realizar los ajustes necesarios. 17 Mejorar la adherencia puede, en última instancia, proporcionar mejores resultados para los pacientes que reciben quimioterapia oral. Además, los medicamentos antineoplásicos se asocian con muchas interacciones farmacológicas. Por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la eficacia de varios medicamentos antineoplásicos orales, en particular los inhibidores de la tirosina quinasa y los inhibidores de los puntos de control inmunológico. 18,19 Al realizar una revisión integral de los medicamentos, los farmacéuticos pueden identificar las principales interacciones entre medicamentos que tienen el potencial de causar daño a los pacientes. 20,21 Los farmacéuticos oncológicos también brindan gestión de atención de apoyo, monitorean los valores de laboratorio y coordinan el suministro de medicamentos en investigación. 22 Por lo tanto, a medida que aumente la tasa de quimioterapia oral ambulatoria, también aumentará el papel del farmacéutico en este contexto. Al revisar los registros médicos y los regímenes de tratamiento, además de brindar asesoramiento eficaz, los farmacéuticos pueden mejorar los resultados de los pacientes en el ámbito ambulatorio.
Conclusión
Con el avance de los agentes quimioterapéuticos para tratar el cáncer de mama, la quimioterapia oral sigue siendo favorable por varias razones. No sólo es conveniente y fácil de administrar, sino que también puede contribuir a reducir las visitas al centro de infusión intravenosa y las estancias hospitalarias, la carga de medicación y los costos financieros relacionados con el transporte y las visitas de atención médica. Los farmacéuticos tienen el conocimiento y las habilidades para mejorar los resultados de salud brindando atención y educación centradas en el paciente para reducir la falta de adherencia y los efectos secundarios de la medicación. Además, los farmacéuticos pueden garantizar que los pacientes reciban una terapia basada en las pautas, detectar interacciones entre medicamentos y educar a los proveedores de atención médica sobre los cronogramas de dosificación y monitoreo de laboratorio adecuados.
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