Antipsicóticos para la irritabilidad en jóvenes autistas
Farmacéutica de EE. UU. 2025;50(1):13-22.
RESUMEN: Aunque las terapias del desarrollo y conductuales son los tratamientos principales para el trastorno del espectro autista (TEA), a veces se emplean medicamentos psicotrópicos, en particular antipsicóticos, para controlar afecciones concurrentes como la irritabilidad. La risperidona y el aripiprazol, aprobados por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en jóvenes con TEA, han demostrado eficacia, según lo respaldan numerosas revisiones y estudios. El uso no autorizado de antipsicóticos de primera generación como haloperidol y loxapina es menos común debido a los perfiles de efectos secundarios menos favorables de estos agentes; sin embargo, se pueden considerar cuando las opciones más nuevas no sean adecuadas para el paciente. El tratamiento psicotrópico interprofesional eficaz en niños con TEA implica una cuidadosa selección y seguimiento de la medicación, educación de la familia y los cuidadores y estrategias de cumplimiento. La participación del farmacéutico en todas estas áreas es esencial.
Las terapias conductuales y del desarrollo son los principales tratamientos para abordar las deficiencias fundamentales en la comunicación social, la interacción y las conductas repetitivas en jóvenes con trastorno del espectro autista (TEA). 1 Sin embargo, cuando la intervención conductual es insuficiente para controlar una irritabilidad significativa, especialmente cuando existe riesgo de autolesión, la farmacoterapia con antipsicóticos es una opción viable. Actualmente no existe cura para el TEA y los medicamentos se utilizan principalmente para tratar los síntomas relacionados, ya que la capacidad de estos agentes para mejorar los síntomas centrales aún no se ha demostrado. 2
Aproximadamente a la mitad de los niños con TEA se les recetan medicamentos para controlar los síntomas emocionales y conductuales concurrentes. Como resultado, el uso de psicotrópicos es significativamente más común en niños con TEA (48,5%) que en aquellos sin él (7,7%). 1 Los antipsicóticos son la segunda clase de medicamentos psicotrópicos más recetados para las conductas relacionadas con el TEA (los estimulantes utilizados para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad son los más comunes). Este artículo examinará el uso de antipsicóticos de primera generación (típicos) y de segunda generación (atípicos) recetados dentro y fuera de etiqueta para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes autistas.
Irritabilidad
El término desregulación emocional Describe cuando un individuo tiene dificultades para manejar la intensidad y duración de las emociones negativas, como el miedo, la tristeza y la ira. En los niños y adolescentes autistas, estas luchas internas a menudo se manifiestan externamente como conductas como irritabilidad, agresión, evitación, rabietas y autolesiones, que pueden tener un impacto significativo en las familias y los cuidadores del niño. 2 La irritabilidad, que comúnmente se observa como arrebatos de ira, frustración y angustia (con o sin agresión), con frecuencia se trata tanto farmacológicamente como no farmacológicamente en los jóvenes autistas. 3 El tratamiento generalmente comienza con la identificación de posibles desencadenantes y la implementación de intervenciones conductuales y ambientales para reducir la frecuencia e intensidad de los episodios. 4 Las estrategias no farmacológicas adicionales para controlar la irritabilidad que los padres o cuidadores pueden emplear incluyen acomodar al niño; modificar el medio ambiente; proporcionar estructura, rutinas y actividades; supervisión y seguimiento; manejo del incumplimiento en las tareas diarias; abordar el comportamiento problemático; gestionar la angustia; mantener la seguridad; y analizar y planificar. 4,5
Si estas estrategias no farmacológicas son insuficientes y se han tratado otras afecciones relacionadas, el inicio de la terapia con medicamentos puede ser el siguiente paso apropiado. La FDA ha aprobado dos antipsicóticos atípicos: risperidona (2006) y aripiprazol (2009), para tratar la irritabilidad, incluidas las rabietas y las conductas agresivas, en niños con TEA. 6,7 La risperidona oral está aprobada para su uso en niños y adolescentes de 5 a 16 años con trastorno autista y aborda síntomas como cambios rápidos de humor, agresión, rabietas y autolesiones intencionales. 8 De manera similar, el aripiprazol oral está aprobado para su uso en niños y adolescentes de 6 a 17 años con trastorno autista. 9 La eficacia de estos medicamentos está respaldada por revisiones Cochrane y una revisión de efectividad comparativa de 2017 realizada por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. 3
Tratamiento con antipsicóticos atípicos
Risperidona: Risperidona, un potente antagonista de la dopamina tipo 2 (D 2 ) y serotonina (5-HT 2A ), es uno de los medicamentos más estudiados para el tratamiento del TEA. 4,6,10 Numerosos estudios, incluidos ensayos controlados aleatorios, han demostrado consistentemente la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la risperidona en el tratamiento de la irritabilidad, la agresión, la hiperactividad y posiblemente las conductas repetitivas en pacientes autistas. 6,10 En pacientes pediátricos, las dosis diarias típicas basadas en el peso oscilan entre 0,5 mg y 3 mg, y los ensayos clínicos demuestran dosis efectivas entre 5 mg y 7,5 mg/día ( TABLA 1 ). 3,8 Aunque la risperidona mejora eficazmente los síntomas, está relacionada con un aumento de peso promedio de más de 11 libras y un mayor riesgo de síndrome metabólico, en gran parte debido al aumento del apetito. 6 Otros efectos secundarios comunes incluyen hiperprolactinemia, que provoca afecciones como galactorrea y ginecomastia, y la sedación ocurre con menos frecuencia. 10 Sin embargo, el perfil de efectos secundarios de la risperidona generalmente se considera aceptable para los pacientes autistas, siendo los efectos secundarios neurológicos relativamente poco comunes, aunque aún pueden ocurrir efectos secundarios extrapiramidales (SEP) agudos. 6,10 Aunque estas reacciones adversas pueden ocurrir con más frecuencia con risperidona que con otros antipsicóticos de segunda generación, su incidencia es significativamente menor en comparación con sus homólogos de primera generación. 10 Por último, existe evidencia débil de que las terapias complementarias como norte -acetilcisteína, memantina, pioglitazona y agonistas alfa pueden potenciar los efectos positivos de la risperidona en la reducción de los síntomas conductuales en el TEA, especialmente en niños con desregulación de la excitación. 4,10
Aripiprazol: El aripiprazol actúa como agonista, agonista parcial o antagonista en D 2 receptores, dependiendo de la vía neuronal y la actividad de la dopamina. 4,10 Este mecanismo único le permite funcionar como antagonista en regiones hiperdopaminérgicas y como agonista en regiones hipodopaminérgicas. 6,10 También actúa como agonista parcial de la 5-HT. 1A y 5-HT 2C receptores y un antagonista en 5-HT 2B receptores. 4,6,9 Múltiples estudios abiertos y ensayos clínicos han demostrado la seguridad, la tolerabilidad favorable y la eficacia del aripiprazol para el tratamiento de la hiperactividad y la irritabilidad en niños y adolescentes autistas de 6 a 17 años. 6,10 Estos hallazgos, respaldados por evidencia tanto a corto como a largo plazo, se han visto reforzados por estudios de seguimiento y análisis secundarios que confirman los beneficios sostenidos del tratamiento con aripiprazol. 10 La dosis promedio de aripiprazol para jóvenes autistas oscila entre 5 mg y 15 mg al día. 9 Los efectos secundarios comunes en niños y adolescentes incluyen fatiga, somnolencia, problemas gastrointestinales y aumento de peso, que tiende a ser menos pronunciado y se desarrolla más lentamente que con la risperidona y otros antipsicóticos. Los efectos secundarios leves comúnmente reportados son aumento del apetito, sedación y agitación, y el EPS es relativamente raro. 10
Risperidona versus aripiprazol: El aripiprazol y la risperidona son igualmente eficaces para tratar la irritabilidad, pero el aripiprazol actúa más rápido, mientras que la risperidona es ligeramente más eficaz y tiende a provocar más efectos secundarios. 6,10 Aunque el perfil de efectos secundarios a largo plazo del aripiprazol es similar al de la risperidona, no aumenta significativamente los niveles de prolactina plasmática. La hiperprolactinemia puede provocar ginecomastia y desmineralización ósea. 4 Se descubrió que cambiar a aripiprazol después de suspender la risperidona debido a los efectos secundarios era eficaz y bien tolerado, ofreciendo alivio de problemas como alteraciones del sueño nocturno, hiperprolactinemia y apetito excesivo. 10 El uso de risperidona y aripiprazol debe ir acompañado de objetivos claramente formulados y evaluaciones periódicas de los beneficios y efectos secundarios, evaluando primero los tratamientos conductuales antes de considerar los medicamentos psicotrópicos. 1,4 La práctica efectiva implica el monitoreo de la respuesta a los medicamentos por parte de múltiples informantes, ya que los niños con TEA generalmente son más sensibles farmacológicamente y tienen una respuesta menos predecible. 1
Prescripción no autorizada de antipsicóticos de primera generación
Más allá de la risperidona y el aripiprazol, los datos sobre la eficacia de otros antipsicóticos para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes con TEA son limitados. Para la mayoría de los medicamentos, la evidencia sobre su efectividad en pacientes autistas, particularmente en poblaciones pediátricas, es escasa. A pesar de las investigaciones en curso, ningún medicamento ha demostrado ser eficaz de manera concluyente para los síntomas centrales del TEA y los desafíos psicotrópicos, probablemente porque la comprensión de la neurobiología que rodea la afección es limitada. 3,7 Los fármacos psicotrópicos, incluidos los antipsicóticos de primera generación, empleados para tratar muchos de los síntomas centrales del TEA, a menudo se utilizan sin autorización cuando se consideran apropiados. Estos agentes alivian la psicosis o la manía bloqueando D 2 receptores, con haloperidol y loxapina utilizando este mecanismo para reducir la irritabilidad y la agresión en pacientes autistas. 7,11,12 Sin embargo, los antipsicóticos de primera generación pueden tardar en mostrar efectos en pacientes con TEA, y los aumentos rápidos de dosis pueden provocar reacciones adversas graves. 7 Comenzar con una dosis baja y aumentarla gradualmente puede ayudar a minimizar la incidencia y gravedad de los efectos secundarios en la mayoría de los niños. 10
Haloperidol: El haloperidol es un antipsicótico de primera generación de alta potencia que se ha estudiado desde la década de 1960 en jóvenes con TEA. Aunque no está aprobado específicamente por la FDA para el autismo, está aprobado para el tratamiento de trastornos de conducta no psicóticos en niños con hiperexcitabilidad explosiva. 11 Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el haloperidol es eficaz para reducir la hiperactividad, las conductas repetitivas, el retraimiento social, la agresión y los ataques de mal genio en niños y adolescentes con autismo. 6,10 Está aprobado para pacientes de 3 a 12 años en dosis de 0,05 mg/kg a 0,075 mg/kg al día, en dosis divididas. 11
El principal inconveniente del haloperidol es su perfil de efectos secundarios, que van desde efectos leves como sequedad de boca y sedación hasta afecciones graves como parkinsonismo, distonía aguda y síndrome neuroléptico maligno. 6 Los primeros ensayos con haloperidol en niños pequeños revelaron un riesgo de movimientos tardíos, lo que llevó a suspender otros estudios. 7 El haloperidol y otros psicotrópicos se recetaban comúnmente para el TEA hasta la década de 1990 porque su eficacia clínica y sus efectos secundarios relativamente manejables superaban la falta de alternativas más seguras disponibles en ese momento. 6,10 Estudios más recientes demuestran que el haloperidol, con su peor perfil de efectos secundarios y mayores tasas de interrupción, es menos eficaz que los antipsicóticos de segunda generación. En comparaciones directas, la risperidona ha demostrado ser superior al haloperidol en el manejo de los síntomas conductuales, la impulsividad, las habilidades lingüísticas y las interacciones sociales en niños con TEA. 5,9
Loxapina: Este antipsicótico de potencia media de primera generación desarrollado en la década de 1980 fue diseñado para imitar los efectos de la clozapina y al mismo tiempo eliminar el riesgo de agranulocitosis asociado con la estructura molecular de la clozapina. 7,10 En dosis bajas de 5 a 10 mg/día, la loxapina parecía similar a un antipsicótico atípico en estudios cerebrales, pero no produce el aumento de peso ni los efectos secundarios metabólicos comúnmente asociados con los antipsicóticos atípicos. 7 Algunos estudios abiertos e informes de casos, incluidos los que involucran loxapina, han demostrado que los antipsicóticos de primera generación son efectivos para reducir la agresividad, los arrebatos de temperamento, la hiperactividad, las conductas repetitivas, las autolesiones y el retraimiento social. 7,10 Específicamente, tres ensayos abiertos que evaluaron un total de 22 pacientes pediátricos con TEA informaron una disminución de la irritabilidad y los problemas de conducta después del tratamiento con dosis bajas de loxapina. 10
Estos estudios preliminares sugieren que la loxapina puede ser una alternativa prometedora a la risperidona y el aripiprazol para adolescentes con TEA, especialmente cuando estos dos últimos agentes están contraindicados, pero su eficacia y seguridad en niños y adolescentes deben validarse mediante ensayos controlados aleatorios más grandes y rigurosos. . Los niños autistas son particularmente susceptibles a los SEP, tanto agudos como crónicos, como acatisia, distonía aguda, parkinsonismo y discinesia tardía, que pueden ocurrir incluso con dosis bajas o el uso prolongado de antipsicóticos de primera generación. 7,10 No obstante, los antipsicóticos de primera generación como la loxapina podrían beneficiar potencialmente a ciertos niños y adolescentes con comportamientos agresivos o irritables.
El papel del farmacéutico en un equipo multidisciplinario
Los jóvenes con TEA a menudo requieren un equipo de tratamiento que abarque múltiples sistemas (médico, escolar, familiar, comunitario y legal) en el que los psiquiatras y pediatras prescriben medicamentos psicotrópicos con el apoyo de equipos interprofesionales colaborativos para optimizar sus beneficios. 1 Los componentes principales del manejo interprofesional de psicotrópicos incluyen seleccionar medicamentos, educar a las familias y cuidadores, abordar la adherencia y monitorear la respuesta farmacológica ( TABLA 2 ).
Dadas las limitadas opciones de tratamiento para la irritabilidad en los jóvenes autistas, los farmacéuticos clínicos pueden ayudar a los prescriptores optimizando la selección de medicamentos y brindando educación continua sobre las interacciones entre medicamentos, abordando las complejas necesidades médicas de estos pacientes. 1 Para los niños con TEA, es crucial analizar cuidadosamente los riesgos versus los beneficios, discutir los pros y los contras, evaluar las comorbilidades y monitorear los efectos secundarios, ya que estos pacientes a menudo reciben múltiples medicamentos psicotrópicos, en comparación con sus pares sin TEA. 1,4 Los pacientes autistas, particularmente aquellos con déficits de procesamiento sensorial o rigidez, pueden ser más sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos y presentar reacciones variadas. 13 En consecuencia, se prefiere el inicio gradual de la medicación para minimizar las reacciones adversas, que son más probables con estrategias de dosificación agresivas. 4,13
Los farmacéuticos desempeñan un papel clave a la hora de garantizar el cumplimiento de la medicación al ofrecer información sobre las tendencias de resurtido, facilitar las aprobaciones de seguros y garantizar la administración y los cronogramas adecuados. También pueden recomendar y facilitar la administración de medicamentos en la escuela para pacientes que enfrentan dificultades de cumplimiento. 1 Para los niños más pequeños o aquellos que tienen dificultad para tragar tabletas o cápsulas, los farmacéuticos pueden recomendar formas de dosificación oral alternativas. La risperidona, el aripiprazol y el haloperidol están disponibles como solución oral, y la risperidona y el aripiprazol también están disponibles como tableta de desintegración oral. Los solutabs, concentrados y soluciones orales de Loxapine se han descontinuado, pero las soluciones orales se pueden obtener en farmacias de compuestos. La formulación inhalada de loxapina (Adasuve) recibió la aprobación de la FDA en 2012; sin embargo, está indicado únicamente para el tratamiento agudo de la agitación en adultos. 13
En el futuro, las tabletas digitales pueden mejorar la adherencia en pacientes autistas que pueden tragar tabletas enteras. Se ha desarrollado una forma de aripiprazol como una combinación de fármaco y dispositivo que consiste en una tableta equipada con un dispositivo sensor de seguimiento integrado (Abilify MyCite); sin embargo, al igual que con Adasuve, no se ha establecido la seguridad y eficacia de este sistema en pacientes menores de 21 años. 14 En general, las formas de dosificación orales alternativas, los inhaladores y las formas de dosificación innovadoras, como las tabletas digitales, representan una progresión hacia una mayor adherencia, facilidad de uso y administración en los jóvenes autistas.
Conclusión
La irritabilidad en los jóvenes con TEA no sólo es agotadora, sino que el comportamiento demasiado agresivo puede provocar autolesiones o lesiones a otros. Aunque los antipsicóticos no tratan las causas subyacentes de la irritación en niños y adolescentes con TEA, pueden abordar la irritabilidad sintomáticamente. Los antipsicóticos de segunda generación risperidona y aripiprazol tienen la mayor evidencia para tratar la irritabilidad y la agresión, y ambos están aprobados por la FDA para este propósito. El aripiprazol y la risperidona son igualmente eficaces para la irritabilidad, pero el aripiprazol actúa más rápido y tiene menos efectos secundarios, incluido un menor riesgo de hiperprolactinemia, lo que lo convierte en una alternativa bien tolerada para los pacientes que experimentan efectos secundarios de la risperidona. Los antipsicóticos de primera generación (es decir, haloperidol y loxapina) deben usarse cuando los antipsicóticos de segunda generación son menos deseables. Los niños con TEA a menudo experimentan polifarmacia, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas. Por lo tanto, los farmacéuticos clínicos y comunitarios son cruciales para mejorar la atención al asesorar sobre opciones de terapia, dosis, interacciones farmacológicas y cumplimiento, y brindar un seguimiento continuo.
REFERENCIAS
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