Prevención proactiva y tratamiento de dolor de tejas y PHN
Pharm de EE. UU. . 2025;50(3):30-33.
Resumen: Una vez que un paciente contrae varicela, existe la posibilidad de la reactivación del virus, que se presenta como tejas. El herpes Zoster puede ser de manera aguda y crónica debilitante debido al dolor que los pacientes pueden experimentar. El tratamiento antiviral rápido es la primera línea para disminuir la replicación viral que induce la inflamación y daña las células nerviosas, lo que ayuda con el dolor agudo y el riesgo de neuropatía posherpética. Para el dolor nociceptivo, se puede considerar los analgésicos de OTC y opioides, mientras que los agentes como los antidepresivos tricíclicos y los gabapentinoides se encuentran entre las terapias comúnmente utilizadas para la neuralgia posterpética. La vacunación proactiva contra la enfermedad es muy recomendable.
Herpes Zoster (Hz), más comúnmente conocido como herpes , afecta a aproximadamente 1 millón de personas en los Estados Unidos cada año, según los CDC. 1 Los factores de riesgo para el desarrollo de tejas incluyen la vejez y el estado inmunocomprometido, ya sea debido a enfermedad o terapia farmacológica. Se han observado tasas de infección elevadas al examinar el sexo (mujeres) y la raza (caucásicos); Sin embargo, la correlación directa entre las discrepancias sigue siendo difícil.
Qué es Se sabe que la teja es el resultado de la reactivación del virus latente en individuos que previamente estaban infectados con varicela (varicela). 2 El virus Varicella-Zoster (VZV) es un patógeno en el aire que se dirige a los linfocitos T, las células epiteliales y los ganglios. A medida que el paciente experimenta la infección primaria de la piel (varicela), el virus se incrusta en los ganglios de los nervios craneales y espinales y se vuelve latente. Cuando la supresión del virus por inmunidad mediada por células disminuye al nivel crítico, la infección clínicamente aparente con los resultados de HZ. 3
La fase inicial de HZ implica la replicación viral y la transmisión en todo el nervio sensorial, progresando hacia las superficies de la piel o la mucosa y generalmente afectando de uno a tres dermatomas. 4,5 Los signos y síntomas tempranos incluyen dolor, fiebre, malestar, dolor de cabeza, picazón y hormigueo/entumecimiento. El área afectada luego forma un horario precioso a días después. La siguiente fase es la fase activa. En esta fase, el paciente desarrolla lesiones cutáneas. Estos generalmente comienzan como áreas rojas o protuberancias en la piel. Estas lesiones se convierten en pequeñas ampollas en un día y pústulas en la semana siguiente. Dos o 3 semanas después, las lesiones comienzan a la corteza.
Un gran porcentaje de pacientes (60%-90%) experimentan dolor durante la fase prodrómica y aguda de Hz debido a la inflamación de las células nerviosas provocadas por la defensa natural del huésped y la lesión nerviosa directa, que ocurre durante la replicación viral. 3,6 La intensidad del dolor aumenta a medida que la erupción se desarrolla y disminuye a medida que la erupción comienza a sanar. El porcentaje de pacientes que desarrollarán neuralgia posherpética (PHN) varía según el estudio y la definición utilizados, pero los números varían del 10% al 20%. 7 Una definición común es el dolor que dura más de 3 a 6 meses o dolor que persiste después de que la erupción inicial cura. 4
Manejo del dolor de zoster
Dolor agudo
El dolor agudo que resulta de la inflamación y el daño nervioso a menudo se caracteriza como ardor, palpitante o picazón y típicamente precede a la apariencia de la erupción de Hz característica. 8 El manejo del dolor agudo implica la rápida administración de la terapia antiviral y las estrategias de manejo del dolor ( Tabla 1 ).
La terapia antiviral es la primera línea e idealmente debería iniciarse dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción para disminuir el dolor y aumentar la tasa de curación. Actualmente hay tres antivirales aprobados para su uso por la FDA: Acyclovir, Famciclovir y Valacyclovir. 9 Estos agentes generalmente se consideran bien tolerados, con efectos adversos mínimos. La selección antiviral se basa en gran medida en la cobertura del seguro y el horario de dosificación; El aciclovir se dosifica cinco veces al día en comparación con la dosis tres veces al día de Famciclovir y Valacclovir. 10
Aunque no se ha realizado una prueba cara a cara de los tres agentes, un metaanálisis concluyó que el famciclovir tenía la mayor eficacia para el dolor agudo después del tratamiento antiviral, con el segundo de valaciclovir en comparación con la aciclovir, la netivudina (no disponible en los EE. UU.), Brivudine (no disponible en los EE. UU.) Y el colo. 11 Los antivirales son esenciales para disminuir la gravedad y la duración de la HZ aguda, pero a menudo son insuficientes para aliviar el dolor que experimentan los pacientes.
En un ensayo, la prednisona oral en combinación con aciclovir condujo a una disminución en el dolor agudo experimentado debido a HZ, aceleró el proceso de curación de las lesiones que acompañaron el virus y se asoció con un retorno más rápido a la normalidad en comparación con el placebo. 12 Sin embargo, la comparación de la terapia combinada con el aciclovir no reveló diferencias significativas en el tiempo de la curación total. Además, la adición de corticosteroides no se ha asociado con una disminución en el desarrollo de PHN. 10 Dados estos resultados, la adición de corticosteroides a un antiviral es específica del paciente y se basa en gran medida en la complejidad de la enfermedad (es decir, ubicación, complicaciones neurológicas). 13
El uso de acetaminofeno o fármacos antiinflamatorios no esteroideos con o sin el uso de opioides débiles, como el tramadol, puede considerarse para el dolor leve a moderado. 9 En los casos en que los pacientes experimentan dolor moderado a severo, puede ser razonable iniciar un curso corto de opioides programados, como oxicodona o morfina. Otra opción que podría considerarse es utilizar un opioide de formulación de liberación sostenida con un opioide de acción corta según el dolor innovador. 14
Si el dolor de tejas agudas no responde al uso de analgésicos o si no se toleran, es razonable agregar un antidepresivo tricíclico (TCA), como amitriptilina o nortriptilina, o un anticonvulsivo, como gabapentina o pregabalina. 9 Aunque no ha habido un estudio extenso de su uso en HZ agudo, una revisión sistemática y un metaanálisis encontraron que la gabapentina redujo significativamente la neuralgia aguda de Hz en comparación con el placebo. 15 Otro estudio que analizó el uso temprano de la amitriptilina con los antivirales encontró que tenía casi el doble de probabilidades de tener éxito en el manejo del dolor en comparación con el uso tardío, lo que enfatiza el uso de TCA. 16
Un enfoque más invasivo para el manejo del dolor que se ha estudiado para el manejo del dolor agudo relacionado con HZ, así como en la reducción del dolor y/o ocurrencia de PHN, es el bloqueo nervioso simpático. 6 Aunque este enfoque para el manejo del dolor se ha discutido durante muchos años y a menudo se cita por su efectividad, la metodología de estudio y el curso de enfermedades naturales cuestionan si el beneficio vale la pena los posibles riesgos.
Neuralgia posherpética
PHN es la fase crónica de HZ y la complicación más común. 4 El PHN se observa más en pacientes mayores de 40 años y en pacientes que experimentan más dolor o una erupción más extensa. 17 PHN puede caracterizarse como una choque ardiente o eléctrica. 18 Otros pueden percibir estímulos que generalmente no son tan intensos como un dolor severo, afilado y ardiente (alodinia); Estos estímulos pueden ser cosas como un toque suave (de personas o artículos como la ropa) o cambios de temperatura. El dolor puede ser leve o insoportable y puede afectar mucho la calidad de vida del paciente. 19 Puede conducir a más problemas que incluyen depresión, pérdida de peso, fatiga y falta de participación en la vida diaria. 4 La terapia para los síntomas de PHN puede incluir múltiples intervenciones, como medicamentos tópicos, analgésicos OTC, TCA y anticonvulsivos ( Tabla 2 ). 20 Ocasionalmente, los agentes opioides pueden ser necesarios para exacerbaciones graves.
Los tratamientos farmacológicos de primera línea generalmente incluyen TCA o fármacos érgicos de ácido gamma-aminobutírico (GABA) (gabapentina, pregabalina). 9,21 Los TCA, como la amitriptilina, la desipramina y la nortripilina, tienen efectos moduladores del dolor en los estados neuropáticos y de dolor crónico porque inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que mejora las vías de dolor inhibidoras descendentes y modifica la transmisión del dolor. 22 Sin embargo, su uso puede ser limitado debido a los efectos anticolinérgicos (por ejemplo, estreñimiento, sedación, hipotensión ortostática). La inhibición de los neurotransmisores excitadores por fármacos GABAérgicos reduce el dolor neuropático, pero también aumenta el riesgo de depresión del sistema nervioso central con su uso (típicamente a dosis más altas). Los TCA y los medicamentos GABAérgicos son los pilares del tratamiento para el PHN, y la evidencia respalda su efectividad en otras enfermedades neuropáticas.
Los tratamientos de segunda línea pueden implicar el uso de agentes tópicos, tramadol (100 mg/día-400 mg/día) u otros agentes opioides. 9,20 Las opciones de tratamiento analgésico tópico incluyen capsaicina y lidocaína. 9 Estas son opciones particularmente buenas para los pacientes que prefieren evitar medicamentos sistémicos y que no experimentan exacerbaciones graves de PHN. Los opioides pueden considerarse para pacientes con alta gravedad del dolor. Los estudios han demostrado que los pacientes que toman oxicodona, morfina o metadona tienen un mejor alivio del dolor. 23 Se ha demostrado que Tramadol es el agente más efectivo en el alivio de los síntomas de PHN. Los agentes de segunda línea generalmente están reservados para casos en los que los tratamientos de primera línea son ineficaces debido a su potencial de dependencia y efectos adversos. 9,23
Vacunación
En la lucha contra el dolor agudo de HZ y el PHN, la inmunización es la opción más efectiva para su mitigación. Actualmente, los CDC recomiendan una serie de dos dosis con Ringrix para adultos de 50 años y mayores o adultos de 19 años o más que están inmunocomprometidos debido a enfermedad o terapia de drogas. 24 La teja es una vacuna zoster recombinante y adyuvante que aumenta la respuesta inmune contra el VZV para evitar la reactivación del virus. 25 Los estudios han demostrado una tasa de eficacia del 97% en la prevención de HZ en pacientes de 50 a 69 años y 91% de eficacia en adultos de 70 años o más. De los que desarrollaron HZ después de la vacunación, la enfermedad fue más suave y PHN se desarrolló en solo el 9% de los pacientes de 50 a 69 años y 11% en los mayores de 70 años. 24
Conclusión
En la discusión del tratamiento del dolor relacionado con HZ, es importante distinguir la fase de la enfermedad. Para los pacientes en la fase prodrómica o los días iniciales del desarrollo de la erupción, el inicio antiviral rápido es esencial para reducir la inflamación y el daño nervioso, lo que ayudará con la mitigación del dolor. OTC y analgésicos opioides ayudarán con el dolor nociceptivo experimentado. Para los pacientes que experimentan PHN, los medicamentos que disminuyen la conducción neuronal son los más efectivos, como los TCA y los medicamentos GABAérgicos. Si bien los farmacéuticos pueden ayudar con la orientación de medicamentos para los pacientes, el mayor impacto contra el dolor relacionado con las culebrillas está en la recomendación y administración de la vacuna Zoster para la profilaxis primaria y secundaria contra la enfermedad.
Referencias
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