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La ASCO actualiza el manejo de las metástasis cerebrales en la enfermedad positiva para HER2

Recientemente, ASCO actualizó su pautas sobre el manejo de las metástasis cerebrales (BM) en pacientes con cáncer de mama avanzado (CM) HER2 positivo (+). La actualización incluye recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas para terapia sistémica, así como recomendaciones basadas en consenso para radioterapia y/o cirugía para HER2+ BC con BM.

Las directrices se propusieron abordar tres cuestiones:

• ¿El enfoque de la terapia local de BM difiere en pacientes con CM HER2+?
• ¿Cómo se debe manejar la terapia sistémica en pacientes con BM HER2+ solo versus metástasis en el cerebro y en otros lugares?
• ¿Deberían examinarse los pacientes con CM HER2+ para el desarrollo de BM?

Se discutirán las recomendaciones relacionadas con la terapia farmacológica sistémica. Sin embargo, la memantina se utiliza con terapia local, que incluye radioterapia de todo el cerebro, para retrasar el tiempo de deterioro cognitivo. Las pautas recomiendan que se administre memantina cuando se realice radiación a todo el cerebro (o hasta 6 meses después) y se evite la radiación al hipocampo (denominada evitación del hipocampo ) si no hay metástasis dentro de los 5 mm del hipocampo. No obstante, no existen ensayos directos que comparen la eficacia y la seguridad de las terapias locales solas en comparación con la radiación total del cerebro más memantina con o sin radiocirugía estereotáctica.

Con respecto a la terapia sistémica, se puede ofrecer tucatinib en combinación con capecitabina y trastuzumab a pacientes con CM HER2+ con BM que no tienen un efecto de masa sintomático (es decir, sin evidencia de fatiga, somnolencia, náuseas y vómitos, cambios en la personalidad o el comportamiento, o problemas con visión) y cuya enfermedad ha progresado en al menos una modalidad de tratamiento anterior dirigida a HER2. La terapia local se puede retrasar hasta que ocurra la progresión intracraneal. Sin embargo, esta es una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad.

Las pautas analizan nueva evidencia del ensayo HER2CLIMB, que incluye un régimen de tucatinib, trastuzumab y capecitabina en pacientes que tuvieron una progresión de la enfermedad con la terapia basada en trastuzumab, pertuzumab y/o trastuzumab emtansina. El ensayo HER2CLIMB demostró un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia libre de progresión general (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,48; IC del 95 %, 0,34-0,69). Entre los pacientes con BM, la supervivencia libre de progresión del sistema nervioso central (SNC) (es decir, el riesgo de progresión intercraneal o muerte) mejoró significativamente, al igual que la supervivencia general y los resultados de la tasa de respuesta general. Es importante señalar que esta recomendación se limita a pacientes con BM asintomática que aún no han recibido terapia local. Los pacientes tenían que cumplir con los criterios de elegibilidad para el fracaso de las líneas de tratamiento anteriores (es decir, trastuzumab y pertuzumab o trastuzumab emtansina). El protocolo HER2CLIMB también se puede considerar para pacientes con metástasis <3 a 4 cm sin efecto de masa sintomático y con pronóstico favorable.

A los pacientes que reciben cirugía y/o radioterapia para BM y cuya enfermedad sistémica es progresiva en el momento del diagnóstico de BM se les debe ofrecer terapia dirigida a HER2 y terapia de segunda línea con trastuzumab deruxtecan, seguida del régimen HER2CLIMB de tucatinib, capecitabina y trastuzumab si las MO son estables después de la terapia local.

La actualización de la revisión de la literatura encontró que si bien neratinib más capecitabina en comparación con lapatinib más capecitabina en pacientes que habían recibido terapias sistémicas de segunda línea (o superiores) y que tenían BM asintomáticas no demostraron una diferencia significativa en la supervivencia general, hubo evidencia de resultados secundarios. que neratinib tiene actividad en el SNC. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar neratinib más quimioterapia más allá de cuando los pacientes hayan recibido terapia sistémica de segunda línea.

Aunque las directrices mencionan una después de este análisis exploratorio de una cohorte del ensayo KAMILLA que examinó el uso de trastuzumab emtansina en pacientes que habían recibido tratamientos sistémicos de segunda línea (o superiores) para CM metastásico HER2+ con BM al inicio y demostró una tasa de respuesta del 21,4 %, indicó el panel de expertos. no encontró suficiente evidencia para hacer una recomendación. El principal estudio KAMILLA se centró en el uso de trastuzumab emtansina en pacientes con tratamiento previo dirigido a HER2 y quimioterapia que estaban asintomáticos o tenían BM no tratada o controlada.

En las guías también se analiza el ensayo NEfER-T, que comparó neratinib más paclitaxel con trastuzumab más paclitaxel y encontró un riesgo relativo estadísticamente significativo de 0,48 (IC del 95 %, 0,29-0,79; PAGS = 0,002) en un subgrupo de pacientes que no habían recibido tratamiento previo para metástasis del SNC sintomáticas o progresivas. Nuevamente, las guías no encontraron evidencia suficiente para recomendar el uso de neratinib más paclitaxel.

Finalmente, si bien las pautas recomiendan que los médicos tengan un umbral bajo para las pruebas de resonancia magnética cerebral en pacientes que presenten cualquier síntoma neurológico, como dolores de cabeza de inicio reciente, náuseas o vómitos inexplicables, o cambios en la función motora o sensorial, recomiendan que en pacientes sin un historial o síntomas conocidos de BM, no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de realizar una vigilancia de rutina con resonancia magnética cerebral y que esto deba someterse a procesos de toma de decisiones compartidos.

Esta actualización de la guía sirve como una herramienta para educar a los farmacéuticos sobre opciones de tratamiento adicionales para HER2+ avanzado BC con BM según el ensayo HER2CLIMB y proporciona una justificación para el uso de memantina en esta población.

El contenido de este artículo es solo para fines informativos. El contenido no pretende ser un sustituto del asesoramiento profesional. La confianza en cualquier información provista en este artículo es bajo su propio riesgo.

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